Sim, pacientes com Síndrome de Korsakoff estabelecida devem receber suplementação de tiamina mesmo sem ter feito dose de ataque inicial
Mesmo em casos de Síndrome de Korsakoff já estabelecida, a suplementação de tiamina está indicada e deve ser iniciada imediatamente, pois pode haver benefício clínico mesmo após o período agudo. 1, 2
Justificativa para Tratamento Tardio
A bula da FDA indica claramente que a tiamina intravenosa está indicada "em pacientes com deficiência de tiamina estabelecida que não podem tomar tiamina por via oral" 2. Embora o prognóstico da Síndrome de Korsakoff seja geralmente reservado, existem evidências de que:
- Recuperação completa foi documentada mesmo após tratamento inicial inadequado, com doses agressivas de tiamina (600 mg/dia oral + 300 mg/dia IM) revertendo completamente o quadro em 2 meses 3
- Dano cerebral irreversível não é universal - alguns pacientes podem apresentar melhora significativa mesmo após prolongamento do subtratamento 3
- A deficiência de tiamina persiste e continua causando disfunção neuronal mesmo após a fase aguda 4
Protocolo de Tratamento Recomendado
Para Síndrome de Korsakoff Estabelecida:
Via Intravenosa (preferencial):
- 500 mg IV três vezes ao dia (total 1.500 mg/dia) é a dose recomendada para encefalopatia de Wernicke estabelecida 1, 5
- A bula da FDA recomenda dose inicial de 100 mg IV, seguida por 50-100 mg IM diariamente até que o paciente consiga dieta regular balanceada 2
Duração:
- Manter por pelo menos 3-5 dias inicialmente 1, 5
- Considerar tratamento prolongado por pelo menos 3 meses com doses superiores a 500 mg/dia em casos refratários 3
- Após fase aguda, manter 50-100 mg/dia oral como manutenção 1, 6
Via de Administração:
- Via IV é obrigatória em pacientes com histórico de alcoolismo devido à má absorção gastrointestinal 1
- A gastrite alcoólica prejudica significativamente a absorção oral 1
- Via oral isolada é inadequada para produzir concentrações sanguíneas suficientes para atravessar a barreira hematoencefálica em pacientes com dano acumulado 4
Considerações Críticas
Segurança:
- Não existe limite superior estabelecido para toxicidade - excesso é excretado na urina 1, 6
- Doses IV altas raramente causam anafilaxia; doses >400 mg podem induzir náusea leve, anorexia e ataxia leve 1
- O perfil risco-benefício é extremamente favorável 1
Fatores Adicionais:
- Corrigir deficiência de magnésio concomitantemente - necessário para função adequada das enzimas dependentes de tiamina 7
- Avaliar outras deficiências de vitaminas do complexo B 7
- Nunca administrar glicose IV antes da tiamina - pode precipitar encefalopatia aguda 1, 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não usar doses baixas (como 100 mg/dia) para Korsakoff estabelecida - são inadequadas para apresentações neurológicas 5
- Não esperar confirmação laboratorial para iniciar tratamento - as reservas de tiamina podem se esgotar em 20 dias 8, 6
- Não assumir que o dano é irreversível - pelo menos alguns casos podem responder a doses altas por período prolongado 3
- Não usar via oral como primeira linha em pacientes com histórico de alcoolismo 1, 4
Evidência Divergente
Um estudo randomizado de 2022 não encontrou diferença significativa entre doses baixas, intermediárias e altas de tiamina 7. Porém, este estudo teve limitações importantes incluindo população com alta comorbidade e múltiplas apresentações clínicas 7. As diretrizes e a bula da FDA continuam recomendando doses altas, e relatos de caso demonstram recuperação completa com tratamento agressivo 1, 2, 3.