What is the best course of action for a patient with impaired renal function, urinary tract infection, and uncontrolled hypertension?

Diagnóstico de Derivación a Emergencia

Este paciente debe ser derivado a emergencia con diagnóstico de LESIÓN RENAL AGUDA (INJURIA RENAL AGUDA) GRADO 3 + INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO COMPLICADA + HIPERTENSIÓN ARTERIAL DESCONTROLADA + HIPERPOTASEMIA.

Justificación Clínica Algorítmica

Criterios de Lesión Renal Aguda Severa

• Creatinina 3.0 mg/dL con VFG 20.1 mL/min cumple criterios de lesión renal aguda (LRA) grado 3, definida como creatinina >3x el valor basal o >3-6x el límite superior normal 1
• Uremia 143 mg/dL y nitrógeno ureico 67 mg/dL confirman azotemia progresiva que requiere evaluación hospitalaria inmediata 1
• La LRA grado 3 requiere admisión hospitalaria para monitoreo de balance hídrico, evaluación nefrológica urgente y consideración de terapia de reemplazo renal 1

Infección del Tracto Urinario Complicada

• Leucocitos incontables, nitritos positivos, bacterias abundantes confirman ITU activa 1
• La ITU en contexto de función renal severamente deteriorada (VFG <30 mL/min) constituye una ITU complicada que requiere manejo hospitalario 1
• Hemoglobina 10.7 g/dL y anemia sugieren enfermedad renal crónica subyacente, aumentando el riesgo de complicaciones 2, 3
• La ITU en pacientes con enfermedad renal parenquimatosa puede causar deterioro renal permanente, hipertensión y progresión a enfermedad renal terminal 4, 5

Alteraciones Electrolíticas Críticas

• Potasio 5.30 mEq/L (hiperpotasemia) en contexto de VFG 20.1 mL/min y uso de enalapril representa riesgo de arritmias cardíacas 6
• Sodio 149 mEq/L (hipernatremia) requiere corrección cuidadosa bajo supervisión médica 1
• Los IECA como enalapril están contraindicados o requieren ajuste significativo cuando creatinina ≥3 mg/dL, y deben suspenderse inmediatamente en LRA 6

Hipertensión Arterial en Contexto de Emergencia

• PA 124/60 mmHg puede parecer controlada, pero en contexto de LRA severa y uso de múltiples antihipertensivos (enalapril, amlodipino), requiere reevaluación urgente 1
• La enfermedad renal parenquimatosa es causa de hipertensión secundaria que requiere manejo especializado 1
• En pacientes con VFG <40 mL/min, el manejo antihipertensivo debe ajustarse con objetivo de PA sistólica 130-139 mmHg 1

Prediabetes y Riesgo Cardiovascular

• Hemoglobina glicosilada 6.2% y glicemia 116 mg/dL indican prediabetes 1
• Glicemia capilar 165 mg/dL sugiere descontrol metabólico que complica el manejo de la LRA 1
• El perfil lipídico alterado (colesterol total 204 mg/dL, triglicéridos 202 mg/dL) con antecedente de IAM aumenta el riesgo cardiovascular 1

Manejo Inmediato Requerido en Emergencia

Suspensión de Medicamentos Nefrotóxicos

• Suspender enalapril inmediatamente: los IECA deben discontinuarse en LRA grado 3 porque pueden empeorar la función renal y causar hiperpotasemia severa 1, 6
• Suspender AINEs si los está usando: son nefrotóxicos y contraindicados en LRA 1
• Ajustar dosis de otros medicamentos según función renal 6

Evaluación de Volemia y Reposición

• Evaluación de estado de hidratación mediante examen físico, signos vitales y cuando indicado, ecocardiografía 1
• Si hay evidencia de hipovolemia, administrar albúmina 1 g/kg/día por 2 días si la creatinina muestra duplicación desde el basal 1
• Monitoreo estricto de balance hídrico y diuresis 1

Tratamiento de ITU Complicada

• Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente después de obtener hemocultivos y urocultivo 1
• La ITU complicada en contexto de función renal deteriorada requiere ajuste de dosis antibiótica según VFG 1
• Evaluación con ultrasonido renal para descartar obstrucción, pionefrosis o abscesos renales 1

Corrección de Hiperpotasemia

• Potasio 5.30 mEq/L requiere monitoreo electrocardiográfico y tratamiento si hay cambios en ECG 6
• Suspender sustitutos de sal con potasio y suplementos de potasio 6
• Considerar resinas de intercambio iónico o diálisis si hiperpotasemia severa o refractaria 1

Evaluación Nefrológica Urgente

• Consulta nefrológica inmediata para considerar necesidad de biopsia renal y determinar si LRA es prerrenal, renal intrínseca o postrenal 1
• Evaluación de necesidad de terapia de reemplazo renal si oliguria, hiperpotasemia refractaria o acidosis metabólica severa 1

Advertencias Críticas

• No retrasar la derivación: la LRA grado 3 con ITU complicada puede progresar rápidamente a falla renal que requiere diálisis 1, 5
• No continuar enalapril: el uso de IECA con creatinina ≥3 mg/dL está contraindicado por riesgo de hiperpotasemia letal y deterioro renal adicional 6
• Monitoreo de creatinina cada 24 horas una vez hospitalizado para evaluar progresión o mejoría 1
• La ITU en contexto de enfermedad renal puede causar cicatrización renal permanente, hipertensión y progresión a enfermedad renal terminal si no se trata agresivamente 4, 5, 7