Radiographie osseuse avec phosphatase alcaline normale
Non, une radiographie n'est généralement pas nécessaire si la phosphatase alcaline (PAL) est normale, car une PAL normale exclut essentiellement une maladie osseuse active nécessitant une imagerie.
Contexte physiologique
La phosphatase alcaline est un biomarqueur fiable de l'activité osseuse, et son élévation reflète le remodelage osseux actif, le rachitisme ou l'ostéomalacie 1. Chez l'adulte, environ 50% de la PAL circulante provient des hépatocytes et 50% de l'os, tandis que chez l'enfant, 80-90% provient de l'os en raison de la croissance active 2.
Indications pour la radiographie basées sur la PAL
Quand la radiographie EST indiquée (PAL élevée)
La scintigraphie osseuse est recommandée lorsque:
- La PAL est élevée ET il y a des douleurs osseuses localisées 1
- La PAL est élevée ET il y a des symptômes cliniques suggérant une atteinte osseuse 1
- La PAL est élevée ET il y a des signes radiographiques évocateurs d'une néoplasie osseuse 1
Dans ces situations, la probabilité de métastases osseuses augmente à plus de 5%, justifiant l'imagerie 1. Une scintigraphie osseuse a une sensibilité de 94% et une spécificité de 86% 1.
Quand la radiographie N'EST PAS indiquée (PAL normale)
L'imagerie osseuse de routine n'est pas recommandée en l'absence de PAL élevée ou de symptômes cliniques 1. En l'absence de PAL élevée ou de douleurs osseuses, la prévalence des métastases osseuses est très faible (moins de 1%), ce qui entraînerait un taux élevé de faux positifs nécessitant des examens supplémentaires invasifs 1.
Considérations spéciales
Évaluation de la PAL spécifique osseuse
Si une maladie osseuse est suspectée malgré une PAL totale normale:
- Chez l'adulte, la PAL spécifique osseuse (B-ALP) est préférable car elle est plus sensible que la PAL totale 1, 3
- Des cas rares d'hypophosphatasia avec PAL totale normale mais B-ALP basse ont été documentés 4
- La B-ALP peut être mesurée si la suspicion clinique persiste malgré une PAL totale normale 3
Exceptions cliniques importantes
Une radiographie peut être justifiée même avec PAL normale si:
- Douleurs osseuses localisées sévères persistantes
- Antécédents de malignité connue (sein, prostate, rein) avec symptômes osseux nouveaux 1, 3
- Signes neurologiques aigus suggérant une atteinte spinale (nécessite IRM/TDM urgente) 1
- Suspicion clinique forte de fracture de stress ou atypique 5
Algorithme pratique
- PAL normale + absence de symptômes osseux → Pas de radiographie nécessaire 1
- PAL normale + douleurs osseuses → Considérer radiographie ciblée de la zone symptomatique
- PAL élevée + douleurs osseuses → Scintigraphie osseuse recommandée 1
- PAL élevée + absence de symptômes → Vérifier PAL spécifique osseuse et GGT pour différencier origine osseuse vs hépatique 3, 2
Pièges à éviter
- Ne pas ignorer les symptômes cliniques même si la PAL est normale - la corrélation clinique prime toujours
- Chez l'adulte, une PAL totale normale n'exclut pas complètement une maladie osseuse rare; considérer la B-ALP si suspicion forte 3, 4
- Les valeurs de PAL doivent être interprétées selon l'âge, car elles sont physiologiquement élevées chez les adolescents en croissance 2