When should a glucose tolerance test be ordered during pregnancy and what follows an abnormal result?

Cuándo solicitar la curva de tolerancia a la glucosa en el embarazo

La prueba de tolerancia a la glucosa debe solicitarse entre las 24-28 semanas de gestación en todas las mujeres embarazadas sin diagnóstico previo de diabetes, utilizando ya sea el enfoque de un paso (PTOG 75g) o el enfoque de dos pasos (prueba de carga de glucosa de 50g seguida de PTOG 100g si es anormal). 1

Momento del tamizaje estándar

• Todas las mujeres embarazadas deben ser evaluadas entre las 24-28 semanas de gestación, que es el período óptimo para detectar diabetes gestacional (DMG) 1
• Este momento se basa en el estudio HAPO, que demostró que el riesgo de resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumenta continuamente en función de la glucemia materna a las 24-28 semanas 1

Tamizaje temprano en mujeres de alto riesgo

Las mujeres con factores de alto riesgo deben ser evaluadas en la primera visita prenatal (12-14 semanas) y, si es negativo, repetir el tamizaje a las 24-28 semanas. 2, 3

Los factores de alto riesgo incluyen:

• IMC ≥30 kg/m² (obesidad marcada) 2, 3
• Historia previa de DMG (riesgo 4.14 veces mayor) 2
• Historia familiar de diabetes en familiares de primer grado 2
• Grupos étnicos de alto riesgo (hispanos, nativos americanos, asiáticos del sur o este, afroamericanos, isleños del Pacífico) 2, 3
• Antecedente de macrosomía (bebé >4.05 kg) 2
• Síndrome de ovario poliquístico 2
• Glucosuria 3

Dos estrategias diagnósticas disponibles

Enfoque de un paso (recomendado por ADA/IADPSG):

• PTOG de 75g con medición de glucosa plasmática en ayunas, 1 hora y 2 horas 1
• Realizar después de ayuno nocturno de al menos 8 horas 1
• Diagnóstico de DMG si CUALQUIER valor cumple o excede:
  • Ayunas: 92 mg/dL (5.1 mmol/L) 1
  • 1 hora: 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 1
  • 2 horas: 153 mg/dL (8.5 mmol/L) 1

Enfoque de dos pasos (respaldado por ACOG):

Paso 1: Prueba de carga de glucosa de 50g (sin ayuno) a las 24-28 semanas 1, 4

• Si glucosa plasmática a 1 hora es ≥140 mg/dL, proceder a PTOG 100g 1, 4
• Umbrales alternativos de 130 o 135 mg/dL son aceptables, especialmente en poblaciones de alto riesgo 4
• El umbral de 140 mg/dL identifica aproximadamente 80% de mujeres con DMG, mientras que 130 mg/dL aumenta la detección a 90% 4

Paso 2: PTOG de 100g en ayunas 1

• Diagnóstico de DMG si AL MENOS DOS de los siguientes cuatro valores cumplen o exceden (criterios Carpenter-Coustan):
  • Ayunas: 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 1
  • 1 hora: 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 1
  • 2 horas: 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 1
  • 3 horas: 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 1

Nota: ACOG indica que un solo valor elevado puede usarse para diagnóstico 1

Qué procede con resultados altos

Si se diagnostica diabetes manifiesta en el embarazo temprano:

• Glucosa plasmática en ayunas ≥126 mg/dL o glucosa plasmática aleatoria ≥200 mg/dL con síntomas indica diabetes manifiesta 1, 3
• Tratar y dar seguimiento como diabetes preexistente 1

Si se diagnostica DMG:

Manejo inmediato:

• 80-90% de las mujeres con DMG leve pueden manejarse solo con terapia de estilo de vida 1
• El tratamiento reduce tasas de bebés grandes para edad gestacional y preeclampsia 1

Seguimiento postparto obligatorio:

• Todas las mujeres con DMG deben ser evaluadas 4-12 semanas postparto con PTOG de 75g usando criterios no gestacionales 2
• Tamizaje de por vida para prediabetes y diabetes tipo 2 al menos cada 3 años 1, 2
• Las mujeres con DMG tienen riesgo marcadamente aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 posteriormente 1
• Si se encuentra prediabetes, iniciar intervenciones intensivas de estilo de vida o metformina para prevenir progresión a diabetes 2

En embarazos subsecuentes:

• Mujeres con historia de DMG deben ser evaluadas lo antes posible en la primera visita prenatal y, si es negativo, repetir a las 24-28 semanas 2

Trampas comunes a evitar

• No repetir el tamizaje a las 24-28 semanas en mujeres de alto riesgo con prueba inicial negativa puede resultar en diagnóstico tardío 2
• No realizar PTOG diagnóstica después de prueba de carga positiva puede llevar a diagnósticos perdidos 4
• Usar diferentes umbrales sin considerar el perfil de riesgo de la población puede llevar a sub o sobre-diagnóstico 4
• No proporcionar seguimiento postparto pierde la oportunidad crítica para prevención de diabetes tipo 2 2

Consideración importante sobre el enfoque de un paso vs. dos pasos

• El enfoque de un paso identifica más mujeres con DMG (15-20%) comparado con el enfoque de dos pasos (5-6%) 3
• Las mujeres diagnosticadas por el enfoque de un paso tienen riesgo 3.4 veces mayor de desarrollar prediabetes y diabetes tipo 2 posteriormente, sugiriendo que este grupo más amplio se beneficia del diagnóstico 1, 3
• La ADA recomienda los criterios IADPSG (un paso) para optimizar resultados gestacionales, ya que son los únicos basados en resultados del embarazo 1