Manejo de la Diabetes Gestacional con Metformina
La insulina es el tratamiento farmacológico de primera línea para la diabetes gestacional; la metformina NO debe usarse como agente de primera línea porque cruza la placenta y existe preocupación sobre la seguridad a largo plazo en los hijos expuestos, particularmente el aumento de peso y adiposidad en la infancia. 1, 2
Enfoque Inicial del Tratamiento
El manejo de la diabetes gestacional debe comenzar siempre con modificaciones del estilo de vida 1, 2:
- Terapia nutricional médica individualizada con un dietista registrado, incluyendo mínimo 175 g de carbohidratos, 71 g de proteína y 28 g de fibra diariamente 1, 2
- Actividad física regular con ejercicio de intensidad moderada 1, 2
- Monitoreo de glucosa con objetivos específicos 1, 2:
- Glucosa en ayunas <95 mg/dL (5.3 mmol/L)
- Glucosa 1 hora postprandial <140 mg/dL (7.8 mmol/L), O
- Glucosa 2 horas postprandial <120 mg/dL (6.7 mmol/L)
Entre el 70-85% de las mujeres pueden controlar la diabetes gestacional solo con modificaciones del estilo de vida 1, 2. Sin embargo, las mujeres con hiperglucemia inicial más severa pueden requerir inicio más temprano de terapia farmacológica 1.
Por Qué la Insulina es Primera Línea
La insulina es el agente farmacológico preferido porque no cruza la placenta en cantidades medibles 1, 2. Las guías más recientes de la American Diabetes Association (2023-2024) son enfáticas en que la metformina y la glibenclamida no deben usarse como agentes de primera línea 1, 2.
Preocupaciones Específicas sobre la Metformina
Transferencia Placentaria
- La metformina cruza la placenta fácilmente, con niveles en sangre del cordón umbilical iguales o superiores a los niveles maternos simultáneos 1
- Esta exposición fetal directa genera preocupaciones sobre efectos a largo plazo 1
Datos de Seguridad a Largo Plazo en los Hijos
Los estudios de seguimiento han revelado hallazgos preocupantes 1:
- En el estudio MiG TOFU (seguimiento a 7-9 años): Los niños de 9 años expuestos a metformina en la cohorte de Auckland fueron más pesados y tuvieron mayor relación cintura-estatura y circunferencia de cintura comparados con aquellos expuestos a insulina 1
- Seguimiento a 4 años en síndrome de ovario poliquístico: Mayor IMC y aumento de obesidad en hijos expuestos a metformina 1
- Seguimiento a 5-10 años: Los hijos tuvieron mayor IMC, relaciones peso-estatura, circunferencias de cintura y aumento limítrofe en masa grasa 1
- Meta-análisis: La exposición a metformina resultó en neonatos más pequeños con aceleración del crecimiento postnatal, resultando en mayor IMC en la infancia 1
Eficacia Limitada
- Entre 25-28% de las mujeres con diabetes gestacional tratadas con metformina no logran control glucémico adecuado y requieren insulina suplementaria 1
- Casi la mitad de las pacientes inicialmente tratadas con metformina necesitaron insulina para lograr control glucémico aceptable 1
Cuándo Podría Considerarse la Metformina (Situaciones Excepcionales)
Las guías de 2024 reconocen que existen algunas personas con diabetes gestacional que requieren terapia médica pero no pueden usar insulina de manera segura 1. En estos casos muy específicos y excepcionales:
- La paciente debe ser informada completamente que la metformina cruza la placenta 1
- Debe explicarse que no se han demostrado efectos adversos en el feto a corto plazo, pero faltan estudios a largo plazo 1
- Debe discutirse la evidencia sobre mayor peso y adiposidad en la infancia 1
Ventajas Relativas de la Metformina (Cuando se Usa)
Si se utiliza metformina en casos excepcionales, los estudios han mostrado 1, 3, 4:
- Menor riesgo de hipoglucemia neonatal comparada con insulina 1, 4
- Menor ganancia de peso materno durante el embarazo 1, 3, 4
- Posible reducción en complicaciones hipertensivas gestacionales 4
- Mejor control glucémico postprandial en algunas comidas 3
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar con insulina cuando está indicada farmacoterapia: La metformina no debe ser la primera opción por las preocupaciones de seguridad a largo plazo 1, 2
- Continuar metformina usada para síndrome de ovario poliquístico: La metformina usada para inducir ovulación debe discontinuarse al final del primer trimestre 1
- No informar adecuadamente a las pacientes: Si se usa metformina, las pacientes deben conocer completamente los riesgos y la falta de datos de seguridad a largo plazo 1
- No monitorear adecuadamente: Las mujeres que requieren farmacoterapia necesitan vigilancia fetal comenzando a las 32 semanas de gestación 5
Contexto de las Guías
Es importante notar que las guías de la American Diabetes Association han evolucionado hacia una posición más restrictiva sobre la metformina:
- 2018: Indicaba que "metformina y glibenclamida pueden usarse" aunque cruzan la placenta 1
- 2019 en adelante: Cambió a "metformina y glibenclamida NO deben usarse como agentes de primera línea" 1, 2
Este cambio refleja la acumulación de evidencia sobre preocupaciones de seguridad a largo plazo en los hijos expuestos 1.