Manejo de Diabetes Gestacional con Insulina
La insulina es el agente de primera línea recomendado para el tratamiento de la diabetes gestacional cuando las modificaciones del estilo de vida no logran los objetivos glucémicos, utilizando un régimen basal-bolo con insulina NPH como basal e insulina regular o análogos de acción rápida como bolo prandial. 1, 2
Indicaciones para Iniciar Insulina
- Iniciar insulina cuando las modificaciones del estilo de vida no logran los objetivos glucémicos en 1-2 semanas 2
- Los umbrales específicos son: glucosa plasmática en ayunas ≥95 mg/dL, 1 hora posprandial ≥140 mg/dL, o 2 horas posprandial ≥120 mg/dL 2
- Las mujeres con hiperglucemia marcada al diagnóstico o signos de crecimiento fetal excesivo en ultrasonido deben recibir insulina más temprano, potencialmente omitiendo la fase de solo estilo de vida 2
Tipo de Insulina Recomendada
El régimen basal-bolo usando insulina humana es la terapia de primera línea, con NPH como insulina basal e insulina regular como bolo prandial. 2
Opciones de Insulina Basal:
- NPH (insulina humana de acción intermedia): Primera opción recomendada 2
- Insulina detemir: Análogo de acción prolongada aprobado para uso en embarazo 3
- Insulina glargina: No está aprobada formalmente en embarazo, pero los estudios existentes no muestran contraindicaciones 3
Opciones de Insulina Prandial:
- Insulina regular: Primera línea 2
- Insulina lispro: Análogo de acción rápida aprobado, ofrece control posprandial más fisiológico con potencialmente menos riesgo de hipoglucemia 3
- Insulina aspart: Análogo de acción rápida aprobado para uso en embarazo 3
Dosis Inicial y Titulación
Dosis de Inicio:
- Comenzar con 0.2-0.3 unidades/kg de peso corporal actual por día como dosis total diaria 4
- Dividir aproximadamente 50% como insulina basal y 50% como insulina prandial (dividida entre las comidas) 4
Protocolo de Titulación:
- Los requerimientos de insulina aumentan semanal o quincenalmente durante el segundo trimestre debido al rápido aumento de la resistencia a la insulina 2
- Esperar duplicar o triplicar las dosis de insulina desde el embarazo temprano hasta el tardío 2
- Monitorear y ajustar las dosis de insulina al menos semanalmente durante la titulación activa, luego cada 1-2 semanas una vez estable 2
- Ajustar la dosis de insulina basándose en los resultados del monitoreo de glucosa en sangre, ingesta de carbohidratos, niveles de actividad física y etapa del embarazo 5
Objetivos Glucémicos Durante el Tratamiento
- Glucosa en ayunas: 70-95 mg/dL 5
- Glucosa 1 hora posprandial: 110-140 mg/dL 5
- Glucosa 2 horas posprandial: <120 mg/dL 2
- HbA1c objetivo: <6% si es alcanzable sin hipoglucemia significativa 5
Monitoreo Requerido
- Realizar automonitoreo de glucosa en sangre 4-7 veces al día, con mediciones en ayunas y posprandiales (1 o 2 horas) 2
- El monitoreo posprandial es superior al preprandial para diabetes gestacional tratada con insulina 2
- Verificar HbA1c mensualmente durante el embarazo como medida secundaria, aunque no debe reemplazar el monitoreo diario de glucosa como herramienta de evaluación primaria 2
- El monitoreo continuo de glucosa es beneficioso para mejorar el control glucémico y reducir el riesgo de hipoglucemia 5
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar el inicio de insulina más allá de 1-2 semanas de terapia de estilo de vida fallida, ya que el tratamiento temprano previene la macrosomía y reduce las complicaciones perinatales 2
- No usar dosis fijas de insulina durante todo el embarazo, ya que la resistencia a la insulina aumenta exponencialmente en el segundo trimestre, requiriendo ajustes frecuentes de dosis 2
- Una reducción rápida en los requerimientos de insulina puede indicar insuficiencia placentaria y debe provocar evaluación médica inmediata 5
Por Qué No Agentes Orales como Primera Línea
- La metformina y la gliburida cruzan la placenta y no se recomiendan como tratamiento de primera línea porque faltan datos sobre seguridad a largo plazo para la descendencia 1
- La gliburida se asoció con una tasa más alta de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina 1
- La metformina y la gliburida no proporcionaron control glucémico adecuado en 25-28% y 23% de las participantes con diabetes gestacional, respectivamente 1
- Los agentes orales pueden ser una alternativa para personas que no pueden usar insulina de manera segura o efectiva debido a costo, barreras de idioma o influencias culturales, después de discutir los riesgos conocidos 1
Consideraciones Especiales
- Ninguna de las preparaciones de insulina humana actualmente disponibles ha demostrado cruzar la placenta 1
- Tanto las inyecciones múltiples diarias como la infusión subcutánea continua de insulina son estrategias de administración razonables, y ninguna ha demostrado ser superior a la otra durante el embarazo 1, 5
- La educación sobre prevención, reconocimiento y tratamiento de hipoglucemia es esencial para mujeres embarazadas con diabetes y sus familiares 5
- La ingesta consistente de carbohidratos es importante para igualar la dosificación de insulina y evitar fluctuaciones de glucosa 5
Manejo Posparto
- Los requerimientos de insulina disminuyen dramáticamente después del parto de la placenta 5
- Para diabetes gestacional: suspender toda la insulina inmediatamente después del parto 2
- Para diabetes preexistente: reducir la insulina al 50-80% de las dosis previas al embarazo o 50% de las dosis del embarazo tardío inmediatamente posparto 2
- Se necesita monitoreo cercano y ajuste de dosis de insulina en el período posparto inmediato para prevenir hipoglucemia 5
Consideraciones de Referencia
- Referir a un centro especializado en diabetes en el embarazo cuando esté disponible, dada la complejidad del manejo de insulina que requiere ajustes de dosis semanales 2
- La atención basada en equipo (que incluye especialista en medicina materno-fetal, endocrinólogo, dietista, educador en diabetes y trabajador social según sea necesario) mejora los resultados 1, 2