Beyin Omurilik Sıvısı Kaçağında Antibiyotik Tedavisi
BOS kaçağı olan hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı rutin olarak önerilmemektedir, ancak aktif kaçağı olan hastalar pnömokok, meningokok ve hemofilus influenzae'ya karşı aşılanmalıdır.
Profilaktik Antibiyotik Kullanımı
Mevcut Kanıt Durumu
- Randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen kanıtlar, baziler kırıklı hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımının menenjit sıklığını azaltmadığını göstermektedir 1
- Beş randomize kontrollü çalışmayı içeren meta-analizde (toplam 208 hasta), antibiyotik profilaksisi ile kontrol grupları arasında menenjit sıklığı, tüm nedenlere bağlı mortalite veya menenjite bağlı mortalite açısından anlamlı fark bulunmamıştır 1
- BOS kaçağı olan ve olmayan hastalarda yapılan alt grup analizlerinde de profilaktik antibiyotik kullanımının faydalı olmadığı gösterilmiştir 1
Önemli Bir İstisna
- Travma sonrası BOS kaçağı olan ve 24 saatten uzun süren kaçağı bulunan hastalarda yapılan bir retrospektif çalışmada, profilaktik antibiyotik kullanan hastalarda menenjit riski %10 iken, kullanmayanlarda %21 olarak bulunmuştur 2
- Bu çalışma, 24 saatten uzun süren BOS kaçağı olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin menenjit riskini yarıya indirdiğini göstermiştir 2
Klinik Karar: 24 saatten uzun süren aktif BOS kaçağı olan hastalarda, cerrahi müdahale planlanana kadar profilaktik antibiyotik düşünülebilir, ancak bu rutin bir öneri değildir.
Aşılama Önerileri (En Önemli Önlem)
Hangi Aşılar Verilmeli
- Tüm BOS kaçağı olan hastalara pnömokok, meningokok ve hemofilus influenzae aşıları önerilmelidir 3
- Pnömokok aşılaması: 23-valan polisakkarit aşı ve 10 veya 13-valan konjuge aşıların sıralı uygulanması önerilir 4
- BOS kaçağı olan hastalarda aşılama, nüks menenjit riskini azaltmak için faydalıdır 5
Aşılama Zamanlaması
- Bakteriyel menenjit geçiren hastalarda, iyileşme sonrası aşılama yapılmalıdır 4
- BOS kaçağı olan ancak henüz menenjit geçirmemiş hastalarda, tanı konur konmaz aşılama başlatılmalıdır 3
Aktif Menenjit Gelişirse Tedavi
Ampirik Tedavi (Patojen Bilinmiyorsa)
Tüm şüpheli menenjit veya meningokok sepsisi vakalarında seftriakson 2 g IV 12 saatte bir VEYA sefotaksim 2 g IV 6 saatte bir başlanmalıdır 4
Yaşa Göre Ek Antibiyotikler
- 60 yaş ve üzeri hastalarda: Listeria monocytogenes kapsamı için ampisilin/amoksisilin 2 g IV 4 saatte bir eklenmelidir 4
- İmmünkompromize hastalarda (diyabetik veya alkol kullanım öyküsü dahil): Ampisilin/amoksisilin 2 g IV 4 saatte bir eklenmelidir 4
Penisilin Dirençli Pnömokok Riski Varsa
- Son 6 ay içinde penisilin dirençli pnömokokların yaygın olduğu bir ülkeye seyahat öyküsü varsa: Vankomisin 15-20 mg/kg IV 12 saatte bir VEYA rifampisin 600 mg 12 saatte bir eklenmelidir 4
- Önemli Uyarı: Vankomisin asla tek başına kullanılmamalıdır, çünkü özellikle deksametazon verilmişse erişkin BOS'a penetrasyonu şüphelidir 4
- Vankomisin kullanılıyorsa, serum çukur düzeyi 15-20 mg/L hedeflenmelidir 4
Penisilin/Sefalosporin Alerjisi Varsa
- Anafilaksi öyküsü varsa: Kloramfenikol 25 mg/kg IV 6 saatte bir verilmelidir 4
Patojen Belirlendikten Sonra Tedavi
Streptococcus pneumoniae
- Duyarlılık bilinmiyorsa veya penisilin dirençli, sefalosporin duyarlı: Sefotaksim 2 g IV 6 saatte bir VEYA seftriakson 2 g IV 12 saatte bir, 10-14 gün 4
- Penisilin duyarlı (MIC ≤0.06): Benzilpenisilin 2.4 g IV 4 saatte bir, 10-14 gün 4
- Penisilin ve sefalosporin dirençli: Sefotaksim/seftriakson + vankomisin 15-20 mg/kg 12 saatte bir + rifampisin 600 mg 12 saatte bir, 14 gün 4
Neisseria meningitidis
- Seftriakson 2 g IV 12 saatte bir VEYA sefotaksim 2 g IV 6 saatte bir, 5 gün 4
- Alternatif: Benzilpenisilin 2.4 g IV 4 saatte bir 4
Haemophilus influenzae
- Seftriakson 2 g IV 12 saatte bir VEYA sefotaksim 2 g IV 6 saatte bir, 10 gün 4
Listeria monocytogenes
- Amoksisilin 2 g IV 4 saatte bir, 21 gün 4
- Alternatif: Ko-trimoksazol 10-20 mg/kg (trimetoprim komponenti) günde 4 bölünmüş doz, 21 gün 4
Enterobacteriaceae (Gram-negatif basiller)
- Seftriakson 2 g IV 12 saatte bir VEYA sefotaksim 2 g IV 6 saatte bir, 21 gün 4
- ESBL şüphesi yüksekse: Meropenem 2 g IV 8 saatte bir, 21 gün 4
- ESBL şüphesi, son dönemde yüksek prevalanslı bir ülkeden dönüş veya diğer bölgelerden (örn. idrar) ESBL üremesi varsa düşünülmelidir 4
Pseudomonas aeruginosa
- BOS kaçağı ile ilişkili Pseudomonas menenjitinde, seftazidim gibi antipseudomonal sefalosporinler düşünülebilir 6
- Alternatif olarak meropenem 2 g IV 8 saatte bir kullanılabilir 7
Özel Durumlar
Gram-Negatif Basil Menenjiti ve BOS Kaçağı
- Sistemik antibiyotiklere yanıt vermeyen dirençli gram-negatif basil menenjitinde, intratekal amikasin (20-40 mg/gün) + sistemik antibiyotikler düşünülebilir 8
- Bu tedavi ile BOS kaçağı olan hastaların %75'inde 72 saat içinde kaçak durmuştur 8
- Uyarı: Bu agresif bir yaklaşımdır ve sadece standart tedaviye yanıt vermeyen vakalarda enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile konsültasyon sonrası düşünülmelidir 8
Yaygın Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Antibiyotik Seçiminde
- Birinci kuşak sefalosporinler menenjit tedavisinde etkisizdir ve kullanılmamalıdır 6
- Gentamisin, daha önce Listeria menenjitinde sinerjistik aktivite için önerilse de, güncel kanıtlar kullanımını desteklememektedir 4
Tedavi Süresi
- Patojen belirlenmemiş ve 10. güne kadar iyileşen hastalarda tedavi kesilebilir 4
- Meningokok menenjitinde 5. güne kadar iyileşen hastalarda tedavi kesilebilir 4
Taşıyıcılığın Eradikasyonu
- Seftriakson dışındaki beta-laktamlar meningokok orofaringeal taşıyıcılığını güvenilir şekilde eradike edemez 4
- Seftriakson dışında bir antibiyotikle tedavi edilen doğrulanmış veya olası meningokok vakalarında, taşıyıcılığı ortadan kaldırmak için tek doz 500 mg oral siprofloksasin verilmelidir 4
- Siprofloksasin kontrendike ise, rifampisin 600 mg günde iki kez 2 gün verilebilir 4
Rezistans Endişeleri
- Profilaktik antibiyotik kullanımının, kullanılan antibiyotik rejimine dirençli, potansiyel olarak daha patojenik organizmalara doğru posterior nazofaringeal florada değişikliğe neden olabileceği bildirilmiştir 1