Ajuste de Dose do Pramipexol na Doença Renal Crônica
O pramipexol requer ajuste de dose obrigatório em pacientes com doença renal crônica, com reduções progressivas baseadas no clearance de creatinina, iniciando em 0,125 mg três vezes ao dia para função renal normal e reduzindo até 0,125 mg uma vez ao dia para insuficiência renal grave. 1
Esquema de Ajuste de Dose por Função Renal
O pramipexol é eliminado predominantemente por via renal (90% excretado inalterado na urina), tornando o ajuste de dose essencial em pacientes com disfunção renal 1. A bula da FDA estabelece diretrizes claras baseadas no clearance de creatinina 1:
Função Renal Normal a Comprometimento Leve (ClCr > 60 mL/min)
- Dose inicial: 0,125 mg três vezes ao dia
- Dose máxima: 1,5 mg três vezes ao dia
- Titulação gradual a cada 5-7 dias conforme tolerância 1
Comprometimento Moderado (ClCr 35-59 mL/min)
- Dose inicial: 0,125 mg duas vezes ao dia
- Dose máxima: 1,5 mg duas vezes ao dia
- O clearance do pramipexol é reduzido em aproximadamente 60% nesta população 1
Comprometimento Grave (ClCr 15-34 mL/min)
- Dose inicial: 0,125 mg uma vez ao dia
- Dose máxima: 1,5 mg uma vez ao dia
- O clearance é reduzido em aproximadamente 75% comparado a indivíduos saudáveis 1
Comprometimento Muito Grave (ClCr < 15 mL/min) e Hemodiálise
- O uso não foi adequadamente estudado neste grupo de pacientes 1
- Estudos farmacocinéticos demonstram que a hemodiálise remove quantidades negligenciáveis de pramipexol, com taxa de redução de apenas 32,5% durante sessão de 4 horas 2
- Modelagem PBPK sugere dose de aproximadamente 0,0375 mg uma vez ao dia para pacientes em estágio terminal 3
Fundamentos Farmacocinéticos
A necessidade de ajuste de dose é fundamentada nas alterações farmacocinéticas significativas 1:
- Meia-vida: aumenta de 8 horas em jovens saudáveis para 12 horas em idosos, com prolongamento adicional na insuficiência renal 1
- Clearance renal: aproximadamente 400 mL/min em função normal, três vezes maior que a taxa de filtração glomerular, indicando secreção tubular ativa via transportador de cátions orgânicos (OCT2) 1, 3
- AUC: aumenta 1,76 vezes no comprometimento moderado, 3,26 vezes no grave, e 9,48 vezes na doença renal terminal comparado à função normal 3
Considerações Clínicas Importantes
Monitoramento e Titulação
- A titulação deve ser mais lenta em pacientes com disfunção renal devido ao acúmulo prolongado até o estado de equilíbrio 1
- O estado de equilíbrio é alcançado em 2 dias com função renal normal, mas demora mais com comprometimento renal 1
Diálise Peritoneal
- Não há dados adequados para recomendações específicas; usar com cautela 1
Armadilhas Comuns
- Não basear o ajuste apenas na creatinina sérica: sempre calcular o clearance de creatinina, pois este se correlaciona diretamente com o clearance do pramipexol 1
- Evitar doses excessivas: concentrações plasmáticas 2-4 vezes maiores que o normal foram observadas em pacientes em hemodiálise sem ajuste adequado 2
- Não assumir que a diálise remove o fármaco: devido ao alto volume de distribuição (500 L) e ligação tecidual, a hemodiálise é ineficaz para remover pramipexol 2
Descontinuação
- Recomenda-se descontinuação gradual ao longo de 1 semana, embora estudos tenham mostrado que a descontinuação abrupta foi sem intercorrências 1