Ispessimento Rettale e dell'Interstizio Mantellare: Approccio Diagnostico e Terapeutico
L'ispessimento della parete rettale richiede una valutazione immediata con risonanza magnetica pelvica con contrasto endovenoso come modalità diagnostica di prima scelta, seguita da colonscopia con biopsie per caratterizzazione istologica.
Definizione e Soglie Diagnostiche
L'ispessimento della parete rettale è definito come:
- >9 mm è considerato patologico 1
- ≤6 mm è considerato normale 1
- >4 mm all'ecografia è considerato anormale 1
Uno spessore >3 mm in un'ansa intestinale normalmente distesa è generalmente considerato anormale 2.
Algoritmo Diagnostico Prioritario
1. Imaging di Prima Linea: Risonanza Magnetica Pelvica
La RM pelvica con contrasto endovenoso è la modalità diagnostica ottimale per valutare l'ispessimento rettale, con sensibilità e specificità del 100% per la proctite quando si utilizzano criteri di ispessimento parietale e enhancement 1.
Parametri RM da valutare obbligatoriamente:
- Spessore della parete rettale 1
- Iperintensità del segnale T2 sottomucoso (edema) 1
- Enhancement mucosale post-contrasto 1
- Grasso sottomucoso 1
- Intensità del segnale perimurale su sequenze T2 1
- Enhancement perimurale 1
- Creeping fat (proliferazione fibroadiposa) 1
- Linfonodi mesorettali >5 mm 1
- Presenza di fistole perianali o ascessi 1
L'aggiunta di sequenze diffusion-weighted aumenta la sensibilità al 100% e discrimina tra massa infiammatoria e ascesso con sensibilità del 100% e specificità del 90% 1.
2. TC con Contrasto come Alternativa
La TC con contrasto endovenoso è appropriata quando la RM non è disponibile o controindicata 1.
Segni TC di infiammazione attiva:
- Ispessimento parietale 1
- Iperenhancement mucosale 1
- Stratificazione murale 1
- Stranding perirettale 1
- Iperemia perirettale 1
- Presenza di ascessi o fistole 1
3. Ecografia Endorettale
L'ecografia endorettale può essere utilizzata per valutare:
- Spessore parietale rettale (anormale se >4 mm) 1
- Vascolarizzazione con Doppler colore 1
- Stratificazione parietale sfumata e vascolarizzazione parietale (sensibilità 86,4%, specificità 66,7% per proctite attinica) 1
Diagnosi Differenziale Basata sul Pattern di Ispessimento
Ispessimento Focale (<5 cm)
Pattern irregolare e asimmetrico suggerisce neoplasia 3:
Pattern regolare e simmetrico con stranding adiposo sproporzionato suggerisce infiammazione 3:
Ispessimento Segmentario o Diffuso (>5 cm)
Questo pattern è tipicamente causato da condizioni benigne 3:
- Malattie infiammatorie intestinali (Crohn, colite ulcerosa) 1
- Proctite attinica 1
- Colite infettiva 2, 5
- Ischemia intestinale 3, 5
- Pouchitis (in pazienti con anastomosi ileo-anale) 1
Eccezione importante: Il linfoma può presentarsi con ispessimento segmentario o diffuso regolare e simmetrico 3, 4.
Valutazione Endoscopica Obbligatoria
La colonscopia con biopsie multiple è essenziale per:
- Conferma istologica della diagnosi 1, 2
- Esclusione di neoplasia 1, 6
- Valutazione dell'attività endoscopica della malattia 1
Valore predittivo positivo dell'ispessimento parietale rettale per esame endoscopico anormale: 65,6% 6.
Reperti istologici comuni in pazienti con ispessimento rettale 6:
- Colite (33%)
- Adenoma (19%)
- Polipi iperplastici (19%)
- Adenocarcinoma (9%)
Valutazione delle Complicanze
Quando l'ispessimento rettale è presente, valutare sempre:
- Fistole perianali (la RM pelvica dedicata con piccolo campo di vista è richiesta per valutazione preoperatoria adeguata) 1
- Ascessi (enhancement periferico all'anello) 1
- Stenosi con dilatazione a monte 1
- Coinvolgimento degli organi adiacenti 1
Monitoraggio della Risposta al Trattamento
Per la malattia infiammatoria intestinale, la RM enterografia dovrebbe essere utilizzata preferibilmente rispetto alla TC per stimare la risposta al trattamento medico, poiché la sua natura multiparametrica permette la valutazione di multipli parametri che riflettono l'infiammazione evitando le radiazioni 1.
Parametri di risposta al trattamento 1:
- Riduzione dello spessore parietale
- Riduzione del segnale T2 (indica fibrosi)
- Riduzione dell'enhancement post-contrasto
- Riduzione delle raccolte fluide
Caveat Clinici Importanti
Non escludere la proctite basandosi solo sui reperti di imaging cross-sezionale - la valutazione endoscopica è sempre necessaria 1.
L'ispessimento parietale rettale incidentale alla TC richiede sempre follow-up endoscopico data l'alta prevalenza di colite, adenomi e neoplasie (65,6% di esami endoscopici anormali) 6.
Proiezioni digitiformi che si estendono dalla parete intestinale nel mesentero circostante aiutano a distinguere il cambiamento infiammatorio da quello neoplastico 4.
In presenza di proctite, le opzioni terapeutiche e la prognosi per le fistole perianali sono alterate, quindi la valutazione clinica ed endoscopica deve essere sollecitata 1.