What is the first step in managing a hemodynamically stable patient with mild abdominal pain after a recent motor vehicle accident?

الخطوة الأولى: إجراء فحص الأشعة المقطعية للبطن والحوض بالصبغة الوريدية

يجب إحالة المريض فورًا إلى قسم الطوارئ لإجراء فحص الأشعة المقطعية للبطن والحوض بالصبغة الوريدية (CT scan with IV contrast)، حيث أن الألم البطني بعد حادث مروري - حتى لو كان خفيفًا - يشير إلى احتمالية إصابة داخل البطن قد تكون خطيرة ومتأخرة الظهور.

السبب المنطقي للإحالة الفورية

• إصابات البطن الكليلة من حوادث المرور تحمل خطورة عالية لإصابات خطيرة قد لا تظهر فورًا مع عدم استقرار الدورة الدموية، بما في ذلك تمزقات الكبد، إصابات الطحال، ثقوب الأمعاء، والنزيف خلف الصفاق 1.

• الألم في الربع العلوي الأيمن تحديدًا يثير القلق من إصابة كبدية صفراوية، والتي تحدث بشكل متكرر في حوادث المرور ويمكن أن تتطور إلى نزيف يهدد الحياة 1.

• الفحص السريري وحده غير كافٍ أبدًا في إصابات البطن الكليلة من آليات عالية الطاقة مثل حوادث المرور، حيث أن حتى 75% من المرضى لديهم إصابات مصاحبة قد لا تكون واضحة سريريًا في البداية 1.

لماذا الأشعة المقطعية بالصبغة الوريدية هي المعيار الذهبي

• توصي الإرشادات الأوروبية للصدمات بشدة بإجراء الأشعة المقطعية للمرضى المستقرين دمويًا مع الاشتباه في إصابة الجذع أو آلية إصابة عالية الخطورة (توصية من الدرجة 1B) 1.

• يجب دائمًا إجراء الأشعة المقطعية بالصبغة الوريدية للمرضى الذين يُنظر في علاجهم غير الجراحي [2، 2].

• الأشعة المقطعية بالصبغة الوريدية توفر تقييمًا شاملاً لجميع أعضاء البطن، خلف الصفاق، ويمكنها اكتشاف التسرب النشط للصبغة مما يشير إلى نزيف مستمر 1.

• القيمة التنبؤية السلبية للأشعة المقطعية للحاجة إلى التدخل الجراحي هي 99.63% 1.

لماذا الموجات الصوتية غير كافية

• الموجات الصوتية (FAST) لها حساسية منخفضة بشكل ملحوظ (56-71%) لاكتشاف إصابات داخل البطن في الصدمات الكليلة، مما يعني أن النتيجة السلبية لا يمكنها استبعاد أمراض مهمة 1.

• الموجات الصوتية مفيدة فقط في المرضى غير المستقرين دمويًا لاتخاذ قرارات سريعة، وليس للتقييم الشامل في المرضى المستقرين [2، 2].

لماذا فحوصات الدم وحدها غير كافية

• فحوصات الدم لا يمكنها تحديد موقع أو شدة الإصابة الداخلية 1.

• الهيموجلوبين الطبيعي لا يستبعد النزيف النشط أو الإصابات الخطيرة في المراحل المبكرة 2.

• الفحوصات المخبرية يجب أن تكون مكملة للتصوير وليست بديلة عنه [2، 2].

الخطوات العملية المطلوبة

1. إحالة فورية إلى قسم الطوارئ - لا تؤخر التصوير "للمراقبة" في مرضى الصدمات، حيث أن الإصابات الخفية يمكن أن تتدهور بسرعة 1.

2. تأمين وصول وريدي كبير الحجم أثناء التحضير للتصوير 1.

3. إجراء الأشعة المقطعية للبطن والحوض بالصبغة الوريدية - الصبغة الفموية اختيارية وغير مطلوبة لتقييم الصدمات [1، 3].

4. مراقبة العلامات الحيوية بشكل مستمر أثناء عملية التصوير 1.

المحاذير الهامة

• لا تعتمد أبدًا على الفحص السريري وحده في إصابات البطن الكليلة من آليات عالية الطاقة 1.

• لا تؤخر التصوير للمراقبة - الإصابات الخفية يمكن أن تتدهور بسرعة، والوفيات تزداد بنسبة 1% تقريبًا كل 3 دقائق عندما يكون النزيف الكبير غير مسيطر عليه 1.

• تجنب تسريح المرضى دون تصوير عندما يكون هناك أي ألم بطني بعد صدمة كبيرة، حيث أن العروض المتأخرة لإصابات الأمعاء وأمراض أخرى تحدث في 0.2-0.5% من الحالات حتى مع التقييم الأولي السلبي 1.

الإدارة بناءً على نتائج الأشعة المقطعية

• المرضى الذين لديهم إصابات في الأعضاء الصلبة واستقرار دموي يمكن إدارتهم بشكل غير جراحي مع فحوصات متسلسلة وتصوير متكرر [1، 2].

• أي سوائل حرة داخل البطن مع تدهور دموي لاحق يتطلب تدخلاً جراحيًا عاجلاً (توصية من الدرجة 1A) [1، 2].

• المرضى المستقرون دمويًا مع إصابة بطنية كليلة معزولة يمكن تسريحهم بأمان بعد أشعة مقطعية سلبية بالصبغة الوريدية (توصية من المستوى B) 1.