Tratamiento de la Epididimitis
Recomendación Principal
Para hombres menores de 35 años sexualmente activos con epididimitis, el tratamiento de elección es ceftriaxona 250 mg IM en dosis única MÁS doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 1, 2, 3.
Enfoque Terapéutico Basado en Edad y Etiología
Hombres Menores de 35 Años (Etiología por ITS)
La epididimitis en este grupo etario es causada principalmente por Chlamydia trachomatis (34%) y Neisseria gonorrhoeae (57%), con coinfección en 13% de los casos 4.
Régimen recomendado:
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única 5, 1, 2
- MÁS doxiciclina 100 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 5, 1, 2, 3
Este régimen cubre ambos patógenos de transmisión sexual y es el estándar de los CDC 5, 1.
Hombres que Practican Coito Anal Insertivo
En este subgrupo, los organismos entéricos también son causantes frecuentes 5, 6.
Régimen modificado:
- Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única 6
- MÁS levofloxacino 500 mg vía oral una vez al día durante 10 días 1, 2, 6
- O ofloxacino 300 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 1, 2
Las fluoroquinolonas proporcionan cobertura adicional contra organismos entéricos gramnegativos 6, 7.
Hombres Mayores de 35 Años (Etiología por Organismos Entéricos)
En este grupo, Escherichia coli y otros organismos gramnegativos entéricos son los patógenos predominantes, asociados con obstrucción del tracto urinario 5, 6, 8.
Régimen recomendado:
- Levofloxacino 500 mg vía oral una vez al día durante 10 días 1, 2
- O ofloxacino 300 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 1, 2
La monoterapia con fluoroquinolonas es suficiente en este grupo etario 6, 7.
Medidas Adjuntas Esenciales
Además del tratamiento antimicrobiano, se deben implementar las siguientes medidas 1, 2:
- Reposo en cama hasta que ceda la fiebre y la inflamación local 1, 2
- Elevación escrotal 1, 2
- Analgésicos para el manejo del dolor 1
Evaluación Diagnóstica Previa al Tratamiento
Antes de iniciar terapia empírica, se debe realizar 5, 1:
- Frotis de Gram del exudado uretral (≥5 leucocitos polimorfonucleares por campo de inmersión confirma uretritis) 5, 1, 2
- Cultivo o prueba de amplificación de ácidos nucleicos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 5, 1, 2
- Examen de orina de primer chorro para leucocitos si el Gram uretral es negativo 5, 1, 2
- Cultivo y Gram de orina sin centrifugar 5, 1
- Serología para sífilis y consejería/prueba de VIH 5, 1, 2
Advertencias Críticas y Diagnósticos Diferenciales
Torsión Testicular - Emergencia Quirúrgica
La torsión testicular debe descartarse en todos los casos, especialmente en adolescentes 1, 2. Esta condición es más frecuente cuando 1:
- El inicio del dolor es súbito y severo 1, 2
- No hay evidencia de inflamación o infección 5
- El testículo no está en posición anatómica normal 6
Se requiere consulta inmediata con especialista si el diagnóstico es dudoso, ya que la viabilidad testicular puede estar comprometida 1, 2.
Otros Diagnósticos Diferenciales
- Infarto testicular 1
- Absceso testicular 1
- Cáncer testicular 1
- Epididimitis tuberculosa o fúngica (especialmente en inmunocomprometidos) 1, 2
Criterios de Hospitalización
Se debe considerar hospitalización cuando 5, 1:
- Dolor severo que sugiere otros diagnósticos (torsión, infarto, absceso) 5, 1
- Presencia de fiebre 5, 1
- Posible incumplimiento del régimen antimicrobiano 5, 1
Seguimiento y Reevaluación
Se debe observar mejoría dentro de los 3 días de iniciado el tratamiento 1, 2. Si no hay mejoría, se requiere reevaluación tanto del diagnóstico como de la terapia 1, 2.
La inflamación y sensibilidad persistentes después de completar el tratamiento antimicrobiano requieren evaluación exhaustiva para descartar 1, 2:
El antígeno prostático específico (PSA) debe reducirse a la mitad dentro de 3 meses en pacientes que responden adecuadamente 7.
Manejo de Parejas Sexuales
En casos de epididimitis causada por ITS 1, 2:
- Las parejas sexuales deben ser referidas para evaluación y tratamiento 1, 2
- Se debe rastrear contactos de los 60 días previos al inicio de síntomas 1, 2
- El paciente debe evitar relaciones sexuales hasta que él y su pareja completen el tratamiento y estén asintomáticos 1, 2
Las parejas femeninas de hombres con infección por C. trachomatis frecuentemente tienen infección cervical o enfermedad pélvica inflamatoria 8.
Consideraciones Especiales
Pacientes VIH Positivos
Los pacientes con epididimitis no complicada y VIH positivo deben recibir el mismo régimen de tratamiento que los pacientes VIH negativos 1, 2.
Sin embargo, en pacientes inmunosuprimidos se deben considerar más fuertemente causas fúngicas y micobacterianas 1, 2.
Evidencia de Eficacia
Los estudios modernos con métodos moleculares avanzados demuestran que se identifica un patógeno causante en 88% de pacientes sin tratamiento antibiótico previo, siendo E. coli el más frecuente (56%) 7. Las ITS representan 14% de los casos y no se limitan a menores de 35 años 7. La epididimitis viral parece ser una condición rara (1%) 7.
Las bacterias cultivadas son susceptibles a fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación en >85% de casos en pacientes sin tratamiento previo 7, validando las recomendaciones actuales de las guías.