How to manage a patient with a history of myocardial infarction (MI) and angioplasty presenting with uncontrolled high systolic blood pressure and low diastolic blood pressure?

Manejo de Presión Arterial Descontrolada en Paciente Post-IAM con Angioplastia

Evaluación Inicial Crítica

En un paciente con antecedente de IAM y angioplastia que presenta presión sistólica alta y diastólica baja, debe primero evaluarse la función ventricular izquierda mediante ecocardiografía, ya que este patrón hemodinámico puede indicar rigidez arterial aumentada o disfunción ventricular, y el manejo farmacológico depende críticamente de la fracción de eyección.

Patrón Hemodinámico y Significado Pronóstico

• La combinación de presión sistólica elevada con presión diastólica baja resulta en una presión de pulso amplia (>60 mmHg), que se asocia con un riesgo 35% mayor de muerte cardiovascular en pacientes post-IAM 1
• Una presión arterial media (PAM) ≤80 mmHg confiere un riesgo 48% mayor de muerte cardiovascular, incluso cuando la presión sistólica está elevada 1
• Este patrón hemodinámico requiere precaución especial, ya que la reducción excesiva de la presión diastólica (<60 mmHg) puede empeorar la isquemia miocárdica al comprometer la perfusión coronaria 2

Estrategia de Tratamiento Basada en Fracción de Eyección

Si FEVI <40% (Disfunción Ventricular Sistólica)

Los IECA son el tratamiento de primera línea y deben iniciarse dentro de las primeras 24 horas si la presión sistólica es ≥100 mmHg o no está más de 30 mmHg por debajo del valor basal 3:

• Iniciar lisinopril 2.5-5 mg diarios si la presión sistólica está entre 100-120 mmHg 4
• Titular gradualmente hasta dosis objetivo (10 mg diarios) según tolerancia 4
• Los IECA reducen mortalidad, reinfarto y desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes post-IAM con disfunción ventricular 3, 5, 6

Betabloqueadores son obligatorios una vez estabilizada la presión arterial 3:

• Iniciar metoprolol succinato 25 mg diarios o carvedilol 3.125 mg dos veces al día 2
• Titular hasta dosis objetivo (metoprolol succinato 200 mg/día o carvedilol 25 mg dos veces al día) 2
• Los betabloqueadores reducen mortalidad en 35% en pacientes con FEVI reducida post-IAM 7

Antagonistas de aldosterona (eplerenona o espironolactona) están indicados si FEVI <40% y el paciente ya recibe IECA y betabloqueador 3:

• Verificar función renal (creatinina <2 mg/dL) y potasio sérico antes de iniciar 3
• Eplerenona reduce morbilidad y mortalidad en pacientes post-IAM con FEVI baja 3

Si FEVI ≥40% (Función Ventricular Preservada)

Los IECA siguen siendo recomendados, especialmente si hay infarto anterior, diabetes o hipertensión 3:

• Iniciar IECA oral dentro de las primeras 24 horas si presión sistólica ≥100 mmHg 3
• El beneficio es menor (5 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados) comparado con pacientes con disfunción ventricular, pero sigue siendo significativo 3
• Los IECA reducen eventos cardiovasculares mayores incluso cuando se inician meses o años después del IAM 3

Betabloqueadores para control de síntomas si hay angina presente 7:

• La evidencia de beneficio en mortalidad es limitada en pacientes con FEVI preservada post-IAM no complicado 7
• Pueden usarse para control de presión arterial y síntomas anginosos 7

Consideraciones Específicas para Presión de Pulso Amplia

Precauciones con el Tratamiento Antihipertensivo

• Evitar reducción excesiva de la presión diastólica (<60 mmHg), ya que compromete la perfusión coronaria 2
• Meta de presión arterial: <130/80 mmHg, pero manteniendo presión diastólica ≥60 mmHg 2
• Monitorizar presión arterial media (PAM): mantener PAM >80 mmHg para evitar aumento de mortalidad 1

Contraindicaciones Absolutas para IECA

No iniciar IECA si 3, 4:

• Presión sistólica <100 mmHg o >30 mmHg por debajo del valor basal
• Creatinina sérica >2 mg/dL o proteinuria >500 mg/24h
• Hiperpotasemia (K+ >5.5 mEq/L)
• Historia de angioedema
• Estenosis bilateral de arterias renales

En caso de intolerancia a IECA, usar ARA-II (valsartán 160 mg o candesartán) 3:

• Los ARA-II tienen eficacia equivalente en pacientes con disfunción ventricular o insuficiencia cardíaca 3
• Valsartán y candesartán tienen eficacia establecida post-IAM 3

Terapia Adicional Obligatoria

Estatinas de Alta Intensidad

• Atorvastatina 80 mg diarios debe iniciarse lo antes posible y mantenerse a largo plazo 3, 2
• Meta de LDL-C <70 mg/dL (<1.8 mmol/L) o reducción ≥50% del valor basal 3, 2
• Las estatinas de alta intensidad reducen eventos cardiovasculares mayores en pacientes post-IAM 3

Antiagregación Plaquetaria

• Aspirina 75-100 mg diarios indefinidamente 3
• Terapia antiagregante dual (aspirina + ticagrelor o prasugrel) por 12 meses post-angioplastia 3

Monitoreo y Seguimiento

Evaluación Inicial

• Ecocardiografía durante la hospitalización para evaluar FEVI, función del ventrículo derecho, y excluir trombo ventricular 3
• Función renal (creatinina, BUN) y electrolitos (potasio) antes de iniciar IECA 4
• Perfil lipídico para ajustar terapia con estatinas 3

Seguimiento a Corto Plazo

• Reevaluar FEVI a los 40 días después de optimizar tratamiento médico 2
• Si FEVI permanece ≤35% después de 3 meses de tratamiento óptimo, considerar desfibrilador automático implantable (DAI) para prevención primaria de muerte súbita 3, 2
• Monitorizar función renal y potasio 1-2 semanas después de iniciar IECA 4

Riesgos y Efectos Adversos a Vigilar

Con IECA 4:

• Hipotensión persistente (presión sistólica <90 mmHg por >1 hora): ocurre en 9% de pacientes post-IAM tratados con IECA
• Disfunción renal (creatinina >3 mg/dL o duplicación de creatinina basal): ocurre en 2.4% de pacientes
• Hiperpotasemia: monitorizar potasio periódicamente
• Tos seca: puede reducirse usando IECA lipofílico o combinando con bloqueador de canales de calcio 8

Algoritmo de Decisión

1. Medir presión arterial y calcular presión de pulso y PAM
2. Realizar ecocardiografía para determinar FEVI
3. Si FEVI <40%: Iniciar IECA + betabloqueador + estatina de alta intensidad + considerar antagonista de aldosterona
4. Si FEVI ≥40%: Iniciar IECA + estatina de alta intensidad + betabloqueador si hay angina
5. Titular medicamentos gradualmente manteniendo presión diastólica ≥60 mmHg y PAM >80 mmHg
6. Reevaluar FEVI a los 40 días y 3 meses para considerar DAI si permanece ≤35%

Trampa Común a Evitar

No usar bloqueadores de canales de calcio con efecto inotrópico negativo (verapamilo, diltiazem) en pacientes con disfunción ventricular post-IAM, ya que pueden ser perjudiciales 3