Tratamiento de Primera Línea para Ortopnea por Insuficiencia Cardíaca
Los diuréticos de asa intravenosos (como furosemida) son el tratamiento de primera línea para pacientes con ortopnea debida a insuficiencia cardíaca aguda descompensada, ya que proporcionan alivio sintomático rápido mediante venodilatación inmediata y posterior eliminación de líquidos. 1
Enfoque Terapéutico Inicial
Diuréticos de Asa (Primera Línea)
- En pacientes sin tratamiento diurético previo: Iniciar con furosemida IV 20-40 mg (o equivalente) 1
- En pacientes ya en tratamiento diurético oral: La dosis IV inicial debe ser al menos equivalente a la dosis oral, o 2.5 veces la dosis oral existente según la severidad 1
- Administración: Puede darse en bolos intermitentes o infusión continua, ajustando según respuesta clínica 1
- Respuesta adecuada: Se espera producción de orina >100 mL/hora en las primeras 2 horas, con mejoría de la disnea 1
La evidencia más reciente de las guías ESC 2016 establece que los diuréticos mejoran los síntomas y deben monitorizarse regularmente (síntomas, diuresis, función renal y electrolitos) durante su uso 1.
Vasodilatadores (Terapia Complementaria de Primera Línea)
Los vasodilatadores IV deben considerarse para alivio sintomático en pacientes con presión arterial sistólica >90 mmHg 1:
Nitratos IV (nitroglicerina): Son especialmente efectivos en pacientes con síndrome coronario agudo concomitante 1
En insuficiencia cardíaca hipertensiva: Los vasodilatadores IV deben considerarse como terapia inicial para mejorar síntomas y reducir congestión 1
Oxigenoterapia
- Administrar oxígeno solo si SpO₂ <90% o PaO₂ <60 mmHg 1
- No usar rutinariamente en pacientes no hipoxémicos: El oxígeno causa vasoconstricción y reduce el gasto cardíaco 1
- Titular FiO₂ para mantener SpO₂ >90%, evitando hiperoxia 1
Ventilación No Invasiva
- CPAP o ventilación con presión positiva binivel: Debe considerarse en pacientes con dificultad respiratoria persistente 1
- Reduce el trabajo respiratorio y puede disminuir las tasas de intubación 1
- Especialmente útil en el contexto prehospitalario y de urgencias 1
Algoritmo de Decisión Según Presión Arterial
Presión Arterial Sistólica >110 mmHg
- Primera línea: Vasodilatadores IV + diuréticos 1, 2
- Esta combinación es superior al uso de diuréticos en dosis altas como monoterapia 1
Presión Arterial Sistólica <110 mmHg
- Primera línea: Diuréticos IV 1
- Precaución: Evitar vasodilatadores por riesgo de hipotensión sintomática 1
Presión Arterial <85 mmHg o Shock
- Considerar inotrópicos/vasopresores: Dobutamina 2.5 μg/kg/min, duplicando cada 15 minutos según respuesta 1
- Norepinefrina: Es el vasopresor recomendado cuando se requiere soporte de presión arterial media 1
Monitorización Esencial
Durante el tratamiento inicial, monitorizar frecuentemente 1:
- Presión arterial sistólica
- Frecuencia y ritmo cardíaco
- SpO₂ mediante pulsioximetría
- Producción de orina
- Síntomas (disnea, ortopnea)
- Función renal y electrolitos
Advertencias Importantes
Diuréticos
- Respuesta inadecuada: Si diuresis <100 mL/hora en 1-2 horas, duplicar la dosis hasta equivalente de furosemida 500 mg 1
- Diuréticos combinados: Considerar añadir tiazida o espironolactona en edema periférico resistente 1, 2
- Monitorizar creatinina y electrolitos frecuentemente 2
Morfina
- Uso selectivo: Indicada en fase temprana si hay inquietud y disnea severa 1
- Dosis: 3-8 mg IV más 10 mg de metoclopramida 1
- Precaución: Observar depresión respiratoria 1
Medicamentos a Evitar
- AINEs: Empeoran la retención de líquidos y reducen la efectividad de los diuréticos 2
- Bloqueadores de canales de calcio (diltiazem/verapamil): Aumentan el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 2, 3
Transición a Terapia Oral
Una vez que el paciente esté cómodo y se haya establecido una diuresis estable, considerar la retirada de la terapia IV con sustitución por tratamiento diurético oral 1. La terapia crónica debe incluir IECA (o ARA II), betabloqueadores y antagonistas de mineralocorticoides según indicación 3, 4.