Who remains a candidate for axillary evacuation in 2025?

Candidatos ao Esvaziamento Axilar em 2025

Em 2025, o esvaziamento axilar completo (linfadenectomia axilar) permanece indicado principalmente para pacientes com doença axilar comprovada por biópsia pré-operatória, pacientes com ≥3 linfonodos sentinela positivos, e aqueles com doença residual após quimioterapia neoadjuvante em cenários específicos.

Indicações Atuais para Esvaziamento Axilar Completo

Pacientes com Cirurgia Inicial (Sem Quimioterapia Neoadjuvante)

Indicações absolutas:

• Pacientes com linfonodos axilares palpáveis ou comprovados por biópsia por agulha antes da cirurgia 1
• Pacientes com mais de 3 linfonodos sentinela positivos submetidos a cirurgia conservadora da mama 1
• Pacientes submetidos a mastectomia com linfonodos sentinela positivos que não receberão radioterapia adjuvante como padrão 1

Situações onde o esvaziamento pode ser evitado:

• Pacientes com até 2 linfonodos sentinela positivos submetidos a cirurgia conservadora com radioterapia de mama completa e tratamento sistêmico adjuvante não necessitam de cirurgia axilar adicional 2
• Pacientes com micrometástases ou células tumorais isoladas em linfonodos sentinela, tratados com cirurgia conservadora e radioterapia, podem evitar o esvaziamento axilar 2

Pacientes Após Quimioterapia Neoadjuvante

Indicações para esvaziamento axilar:

• Pacientes com biópsia de linfonodo sentinela positiva (incluindo doença micrometastática) após quimioterapia neoadjuvante devem realizar linfadenectomia axilar completa 3
• Falha na identificação do linfonodo sentinela após quimioterapia neoadjuvante requer esvaziamento axilar padrão 3
• Pacientes com doença nodal volumosa inicial (cN2-3) não devem realizar apenas biópsia de linfonodo sentinela e geralmente necessitam esvaziamento axilar 3

Critérios técnicos quando a biópsia do linfonodo sentinela é realizada após neoadjuvância:

• Uso obrigatório de técnica de duplo traçador (corante azul e radioisótopo) 3
• Remoção de pelo menos 3 linfonodos sentinela 3
• Remoção direcionada do linfonodo previamente biopsiado/marcado com clipe 3

Carcinoma Ductal In Situ (CDIS)

Recomendações específicas:

• O esvaziamento axilar completo não deve ser realizado na ausência de evidência de câncer invasivo ou doença metastática axilar comprovada em pacientes com CDIS puro aparente 2
• A biópsia do linfonodo sentinela deve ser considerada se a paciente com CDIS aparente for tratada com mastectomia ou excisão em localização anatômica que comprometa um futuro procedimento de linfonodo sentinela 2
• A incidência de envolvimento nodal em CDIS é baixa (0-14%), com a maioria sendo micrometástases ou células tumorais isoladas de significado clínico desconhecido 2

Situações Onde o Esvaziamento Axilar NÃO é Mais Necessário

Evolução Baseada em Evidências Recentes

Pacientes clinicamente linfonodo-negativos com tumores pequenos:

• Pacientes com câncer de mama até 2 cm, ultrassom axilar negativo, submetidos a cirurgia conservadora e radioterapia podem evitar completamente a cirurgia axilar, baseado nos estudos SOUND e INSEMA 2
• A taxa de sobrevida livre de doença invasiva em 5 anos foi de 91.9% sem cirurgia axilar versus 91.7% com biópsia de linfonodo sentinela, demonstrando não-inferioridade 2

Benefícios da omissão cirúrgica:

• Menor incidência de restrição de mobilidade do braço ou ombro (2.0% vs 3.5%) 2
• Menor incidência de linfedema (1.8% vs 5.7%) 2
• Menor incidência de dor associada ao movimento do braço ou ombro (2.0% vs 4.2%) 2

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Avaliação pré-operatória inadequada:

• Sempre realizar ultrassom axilar de rotina antes de iniciar qualquer tratamento para obter informações máximas sobre o status axilar 3
• Linfonodos clinicamente ou radiologicamente anormais devem ser diagnosticados por punção aspirativa por agulha fina ou biópsia por agulha grossa antes de iniciar terapia neoadjuvante 3
• A colocação de clipe no linfonodo biopsiado é fortemente recomendada para melhorar a precisão da biópsia de linfonodo sentinela pós-neoadjuvância 3

Erro na seleção de pacientes para omissão de cirurgia axilar:

• Os estudos SOUND e INSEMA tiveram representação limitada de pacientes <50 anos (18.6% e 10.8% respectivamente), carcinoma invasivo grau 3 (18% e 3.6%), HER2-positivo (6.8% e 3.6%), e câncer de mama triplo-negativo (5.4% e 1.2%) 2
• Cautela deve ser exercida ao extrapolar os resultados para essas populações sub-representadas 2

Considerações sobre radioterapia:

• Mais de 80% dos pacientes no estudo SOUND foram tratados com radioterapia de mama completa 2
• Pacientes candidatos à omissão de biópsia de linfonodo sentinela geralmente não têm indicações para irradiação nodal regional 2