Manejo Inicial del Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Para pacientes con síndrome de WPW, la ablación por catéter de la vía accesoria es el tratamiento de primera línea en casos sintomáticos, mientras que el manejo agudo depende de la estabilidad hemodinámica: cardioversión eléctrica inmediata si hay inestabilidad, o procainamida/ibutilida intravenosa si el paciente está estable. 1, 2
Evaluación Inicial de Riesgo
La estratificación de riesgo es fundamental antes de decidir el tratamiento:
Factores de alto riesgo para muerte súbita cardíaca incluyen: 1
- Historia de taquicardia sintomática (riesgo anual de 2.2% vs 0.15-0.2% en pacientes asintomáticos)
- Intervalos RR cortos (<250 ms) entre latidos preexcitados durante fibrilación auricular
- Múltiples vías accesorias o vías localizadas posteroseptalmente
- Síncope debido a frecuencia cardíaca rápida
Aproximadamente un tercio de los pacientes con WPW desarrollarán fibrilación auricular, que puede degenerar en fibrilación ventricular y muerte súbita 1
Algoritmo de Manejo Agudo
Paciente Hemodinámicamente Inestable
Aplicar cardioversión eléctrica de corriente directa inmediatamente para prevenir fibrilación ventricular (Recomendación Clase I) 2, 3
- Mantener equipo de reanimación disponible debido al alto riesgo de fibrilación ventricular 2
- Esta es la única intervención apropiada en situaciones de compromiso hemodinámico 1, 2
Paciente Hemodinámicamente Estable con Ritmo Irregular de Complejo Ancho
Administrar procainamida o ibutilida intravenosa como terapia farmacológica de primera línea (Recomendación Clase I) 2, 3
- Opciones alternativas (Recomendación Clase IIb): quinidina, disopiramida o amiodarona intravenosa 2, 3
- Flecainida intravenosa es otra alternativa (Recomendación Clase IIa) 3
Taquicardia Supraventricular Regular con QRS Estrecho
Propranolol es el fármaco de elección, con digitálicos siendo casi igualmente efectivos 4
- Adenosina puede usarse solo si el QRS es estrecho (<120 ms) durante la taquicardia, indicando conducción anterógrada a través del nodo AV 2
Medicamentos Absolutamente Contraindicados
NUNCA administrar bloqueadores del nodo AV en pacientes con WPW y fibrilación auricular preexcitada, ya que pueden acelerar la conducción por la vía accesoria y precipitar fibrilación ventricular 1, 2, 3:
- Beta-bloqueadores (metoprolol, propranolol en FA preexcitada) 1
- Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) 1, 2, 3
- Digoxina 1, 2, 3
- Adenosina (cuando hay QRS ancho ≥120 ms) 2
- Amiodarona intravenosa en FA preexcitada 1
Estos agentes prolongan el período refractario del nodo AV pero no afectan la vía accesoria, permitiendo conducción ventricular rápida y potencialmente fatal 1, 2
Tratamiento Definitivo
Ablación por Catéter: Tratamiento de Primera Línea
La ablación por catéter está indicada como terapia definitiva en pacientes sintomáticos (Recomendación Clase I) 1, 2, 5:
- Tasa de éxito: 95-98.5% en centros experimentados 1
- Tasa de complicaciones: <1-2% (bloqueo AV permanente) 1
- Particularmente indicada en pacientes con síncope, período refractario corto de la vía accesoria, o FA documentada 1, 2
Ventajas sobre terapia farmacológica a largo plazo: 1
- Evita necesidad de medicación antiarrítmica de por vida
- Excelentes resultados en adolescentes y adultos jóvenes
- Ningún paciente desarrolló FA o FV maligna durante 8 años de seguimiento post-ablación 1
Pacientes Asintomáticos
Para individuos asintomáticos con patrón WPW en ECG, el manejo es más controversial 5:
- Considerar estudio electrofisiológico invasivo y posible ablación en pacientes bien informados dispuestos a intercambiar el riesgo muy pequeño de muerte súbita por un pequeño riesgo inmediato del procedimiento 5
- La inducibilidad de arritmias durante el estudio predice el desarrollo futuro de arritmias sintomáticas 5
- Indicaciones específicas para ablación profiláctica: razones sociales o profesionales importantes (pilotos, atletas profesionales) 5
Terapia Farmacológica a Largo Plazo
Si la ablación no es factible o el paciente la rechaza:
- Agentes Clase IC (flecainida, propafenona) prolongan el período refractario de la vía accesoria y previenen conducción anterógrada rápida 6, 7
- Amiodarona también es efectiva para prolongar refractariedad de la vía accesoria 7
- Propranolol, digitálicos o quinidina para mantenimiento en casos seleccionados 4
Consideraciones Post-Tratamiento
Monitoreo continuo es necesario incluso después de ablación exitosa, ya que la ablación de la vía accesoria no siempre previene la FA, especialmente en pacientes mayores 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- No confundir el patrón ECG de WPW con infarto miocárdico inferior (pseudoinfarto diafragmático) 4
- No administrar bloqueadores del nodo AV durante FA preexcitada - esto es potencialmente fatal 1, 2, 3
- No subestimar el riesgo en pacientes sintomáticos - el riesgo de muerte súbita es 10 veces mayor (2.2% vs 0.2% anual) 1
- Reconocer que la onda delta es el criterio diagnóstico más importante - el intervalo PR corto o QRS ancho pueden no estar presentes en todos los casos 4