What is the treatment approach for acute myocardial infarction (AMI) in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) and a platelet count above 70,000?

Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio en Paciente con PTI y Plaquetas >70,000

En pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) y recuento plaquetario >70,000/μL que presentan infarto agudo de miocardio (IAM), se debe proceder con intervención coronaria percutánea (ICP) primaria utilizando terapia antitrombótica estándar, incluyendo doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con aspirina y un inhibidor P2Y12, ya que el riesgo de sangrado es bajo con este nivel de plaquetas y el beneficio de mortalidad de la reperfusión supera cualquier riesgo hemorrágico.

Estrategia de Reperfusión

ICP Primaria como Tratamiento de Elección

• La ICP primaria es el tratamiento recomendado para IAM con elevación del ST (IAMCEST), y debe realizarse lo antes posible tras el diagnóstico 1
• Con plaquetas >70,000/μL, el riesgo de sangrado es significativamente menor que el riesgo de mortalidad por IAM sin tratamiento adecuado 2, 3
• La angiografía de emergencia y la ICP están indicadas en presencia de inestabilidad hemodinámica o eléctrica, o isquemia progresiva 1

Consideraciones Técnicas Específicas

• En pacientes con PTI, considere angioplastia con balón liberador de fármaco sin implante de stent para evitar la necesidad de DAPT prolongada 4, 5
• Si se implanta stent, utilice stents liberadores de fármaco de nueva generación que permitan acortar la duración de DAPT 1
• La técnica sin stent puede ser razonable cuando existe preocupación sobre la tolerancia a DAPT prolongada, aunque esto debe balancearse con el riesgo de reestenosis 4, 5

Manejo Antitrombótico

Terapia Antiagregante Plaquetaria

• Administre aspirina oral o intravenosa (75-100 mg) inmediatamente 1
• Agregue un inhibidor P2Y12: ticagrelor o prasugrel (o clopidogrel si los anteriores están contraindicados) 1
• La DAPT debe mantenerse por 12 meses después de ICP, a menos que exista riesgo excesivo de sangrado 1
• Con plaquetas >70,000/μL, la terapia antiagregante estándar generalmente es segura 2, 3

Anticoagulación Periprocedimiento

• Se recomienda anticoagulación durante la ICP con enoxaparina intravenosa seguida de subcutánea (preferida sobre heparina no fraccionada) o heparina no fraccionada ajustada por peso 1
• La anticoagulación debe mantenerse hasta la revascularización o durante la hospitalización hasta 8 días 1

Manejo de la PTI Durante el Evento Agudo

Monitoreo Plaquetario Intensivo

• Monitoree el recuento plaquetario diariamente durante la hospitalización aguda
• Observe cuidadosamente los sitios de punción arterial para detectar hematomas o sangrado 3
• Esté preparado para intervenir si las plaquetas caen <50,000/μL durante la hospitalización

Tratamiento de la PTI si las Plaquetas Disminuyen

Si el recuento plaquetario cae <50,000/μL durante el manejo del IAM:

• Administre inmunoglobulina intravenosa (IgIV) 0.4 g/kg/día por 5 días o 1 g/kg/día por 1-2 días para aumentar rápidamente las plaquetas 1, 6
• La IgIV produce respuesta en 24-48 horas, lo cual es crítico en el contexto de IAM 1
• Considere corticosteroides de dosis alta (metilprednisolona 30 mg/kg/día) si se necesita respuesta rápida adicional 1
• Para pacientes Rh(D) positivos no esplenectomizados, anti-D IV (50-75 μg/kg) es una alternativa, aunque aumenta plaquetas menos rápidamente que IgIV 1

Evitar Tratamiento Innecesario de PTI

• Con plaquetas >70,000/μL, NO se requiere tratamiento específico para la PTI durante el IAM agudo 1
• Las guías de la American Society of Hematology recomiendan observación sin corticosteroides para pacientes con plaquetas ≥30,000/μL asintomáticos o con sangrado mucocutáneo menor 1
• El tratamiento profiláctico de PTI puede agregar toxicidad innecesaria sin beneficio claro en este rango de plaquetas

Consideraciones Especiales y Precauciones

Factores de Riesgo Adicionales

• Pacientes >60 años, con comorbilidades, o que requieren anticoagulación concomitante pueden necesitar tratamiento de PTI incluso con plaquetas >30,000/μL 1
• Evalúe hipertensión, edad avanzada, y otros factores que aumenten el riesgo de sangrado antes de decidir la estrategia 1

Manejo de Complicaciones Hemorrágicas

• Si ocurre sangrado significativo en sitios de punción, considere transfusión de plaquetas además de IgIV 3
• Suspenda aspirina si las plaquetas caen significativamente, pero mantenga monoterapia con inhibidor P2Y12 si es posible 5
• Utilice inhibidores de bomba de protones en combinación con DAPT para reducir riesgo de sangrado gastrointestinal 1

Alternativas si la ICP No Es Factible

• Si la ICP primaria no está disponible y se considera fibrinólisis, esta está CONTRAINDICADA con plaquetas <100,000/μL debido al alto riesgo de sangrado
• En este escenario, eleve primero las plaquetas con IgIV antes de considerar fibrinólisis, o transfiera urgentemente para ICP primaria 1

Terapia de Mantenimiento Post-IAM

Medicamentos Cardioprotectores

• Inicie betabloqueadores orales si hay insuficiencia cardíaca o FEVI <40% 1
• Comience estatinas de alta intensidad lo antes posible y manténgalas a largo plazo 1
• Administre inhibidores de la ECA dentro de las primeras 24 horas si hay evidencia de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI, diabetes o infarto anterior 1
• Antagonistas de receptores de mineralocorticoides están recomendados si FEVI <40% y hay insuficiencia cardíaca o diabetes 1

Seguimiento Hematológico

• Establezca seguimiento con hematología para manejo continuo de PTI 1
• Monitoree recuento plaquetario semanalmente durante el primer mes post-IAM
• Si las plaquetas permanecen estables >50,000/μL, considere observación sin tratamiento específico para PTI 1, 6