Can dual antiplatelet therapy (DAPT) be used in a patient with NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) and thrombocytopenia?

Doble Antiagregación en Paciente con PTI y NSTEMI

Sí, se debe usar doble antiagregación plaquetaria (DAPT) en este paciente con NSTEMI a pesar de tener PTI con 78,000 plaquetas, ya que el beneficio en reducción de mortalidad y eventos isquémicos supera el riesgo de sangrado en este rango de plaquetas.

Justificación Basada en Evidencia

Las guías ACC/AHA establecen que la DAPT debe administrarse a todos los pacientes con NSTEMI de riesgo medio o alto, independientemente de la estrategia invasiva o conservadora seleccionada 1. Con 78,000 plaquetas, este paciente está por encima del umbral crítico donde el riesgo trombótico del infarto agudo excede dramáticamente el riesgo hemorrágico.

Esquema de Antiagregación Recomendado

Iniciar inmediatamente:

• Aspirina: 162-325 mg dosis de carga, seguida de 75-100 mg diarios 1, 2
• Inhibidor P2Y12: Elegir según el contexto clínico 1:
  • Ticagrelor (180 mg carga, luego 90 mg dos veces al día) es preferible si se planea estrategia invasiva 1, 2
  • Clopidogrel (300-600 mg carga, luego 75 mg diarios) si hay contraindicación para ticagrelor o estrategia conservadora 1
  • Evitar prasugrel en este caso por mayor riesgo de sangrado con trombocitopenia 1

Consideraciones Específicas para PTI

Monitoreo intensivo requerido:

• Conteo plaquetario diario durante la hospitalización 1
• Hemoglobina diaria para detectar sangrado oculto 1
• Vigilancia clínica estrecha para signos de sangrado 1

Medidas de reducción de riesgo hemorrágico obligatorias:

• Inhibidor de bomba de protones (IBP) en dosis alta para protección gastrointestinal 1, 3
• Evitar absolutamente AINEs (excepto aspirina) 1, 2
• Acceso vascular radial preferido si se realiza cateterismo 1
• Evitar inhibidores GP IIb/IIIa en este contexto de trombocitopenia 1

Algoritmo de Decisión por Estrategia

Si estrategia invasiva temprana (cateterismo <24-48 horas):

1. Iniciar aspirina + ticagrelor inmediatamente al diagnóstico 1, 2
2. Proceder a angiografía sin retrasar por el conteo plaquetario 1
3. Si requiere stent, continuar DAPT por 12 meses 1
4. Considerar stent metálico convencional si hay preocupación extrema por sangrado, aunque los stents farmacoactivos son preferibles 1

Si estrategia conservadora inicial:

1. Iniciar aspirina + clopidogrel o ticagrelor inmediatamente 1
2. Continuar DAPT hasta 12 meses 1
3. Monitoreo más frecuente de plaquetas (cada 2-3 días inicialmente) 1

Umbrales Críticos de Plaquetas

Contraindicaciones absolutas para DAPT:

• Plaquetas <30,000/μL: riesgo de sangrado espontáneo supera beneficio antitrombótico
• Sangrado activo mayor en curso 1
• Hemorragia intracraneal reciente 1

Zona gris (30,000-50,000/μL):

• Considerar monoterapia con aspirina sola si no hay intervención coronaria
• Si requiere PCI, usar DAPT con monitoreo extremadamente estrecho

Rango aceptable (>50,000/μL):

• DAPT completa está indicada 1
• El paciente con 78,000 plaquetas está claramente en este rango seguro

Manejo de Complicaciones

Si ocurre sangrado durante DAPT:

• Mantener al menos aspirina si es posible, ya que suspender ambos agentes aumenta dramáticamente el riesgo trombótico 4, 3
• Suspender temporalmente el inhibidor P2Y12 solo si sangrado mayor 1
• Reiniciar inhibidor P2Y12 tan pronto como se controle el sangrado 4
• Transfusión plaquetaria solo si sangrado amenazante para la vida (puede aumentar reactividad plaquetaria paradójicamente) 1

Si requiere cirugía urgente:

• Mantener aspirina perioperatoriamente si el riesgo de sangrado lo permite 4
• Suspender clopidogrel 5 días antes si es cirugía electiva 1
• Suspender ticagrelor 5 días antes si es cirugía electiva 1
• Reiniciar P2Y12 lo antes posible postoperatorio 4

Duración del Tratamiento

La DAPT debe continuarse por 12 meses completos después del NSTEMI, independientemente de si se colocó stent o no, a menos que ocurra sangrado mayor que obligue a suspensión 1, 2. Después de 12 meses, continuar con aspirina indefinidamente 1, 2.

Trampa Común a Evitar

No retrasar la DAPT por el conteo plaquetario de 78,000/μL. Este es un error frecuente que aumenta significativamente la mortalidad por eventos isquémicos recurrentes, trombosis de stent, y reinfarto 1, 2. El riesgo de sangrado espontáneo con plaquetas >50,000/μL es mínimo, mientras que el riesgo de muerte o reinfarto sin DAPT en NSTEMI es sustancial (15-20% a un año) 1, 5.