Anticoagulación con Enoxaparina en NSTEMI con Trombocitopenia
En pacientes con NSTEMI y trombocitopenia, la heparina no fraccionada (HNF) es el anticoagulante de primera línea debido a su vida media corta, ausencia de ajuste renal, y capacidad de monitoreo preciso mediante aPTT, mientras que la enoxaparina debe evitarse o usarse con extrema precaución solo si es absolutamente necesaria, con dosis reducida y monitoreo obligatorio de anti-Xa. 1
Estrategia de Anticoagulación Según el Contexto Clínico
Pacientes con Trombocitopenia Severa (Plaquetas <100,000/μL)
La HNF es preferible porque permite titulación precisa, tiene vida media corta (60-90 minutos), y puede suspenderse inmediatamente si ocurre sangrado. 1
La dosis inicial de HNF es 60 UI/kg en bolo IV (máximo 4000 UI), seguido de infusión de mantenimiento de 12 UI/kg/h (máximo 1000 UI/h), ajustada para mantener aPTT terapéutico de 60-80 segundos. 1
Bivalirudina puede considerarse como alternativa a la HNF, especialmente en pacientes con alto riesgo de sangrado, con dosis de 0.75 mg/kg en bolo y 1.75 mg/kg/h IV durante ICP. 2, 1
Si Se Considera Enoxaparina (Solo en Casos Seleccionados)
La dosis debe reducirse obligatoriamente a 1 mg/kg subcutáneo una vez al día (no cada 12 horas) en pacientes con trombocitopenia significativa o insuficiencia renal (ClCr <30 mL/min). 3, 1
El monitoreo de niveles anti-Xa es mandatorio para prevenir acumulación del fármaco y complicaciones hemorrágicas, con rango terapéutico objetivo de 0.5-1.0 UI/mL para dosificación dos veces al día y >1.0 UI/mL para dosificación una vez al día. 1
Los niveles pico de anti-Xa deben verificarse 4 horas después de la administración, solo después de que se hayan administrado 3-4 dosis. 1
Evidencia Sobre Trombocitopenia y Anticoagulación
Riesgo Asociado con Trombocitopenia
La trombocitopenia en pacientes con NSTEMI se asocia con mayor mortalidad hospitalaria (aOR 1.98, IC 95% 1.11-3.50), shock cardiogénico, lesión renal aguda, y necesidad de transfusiones. 4
El desarrollo de trombocitopenia durante el tratamiento anticoagulante (definida como plaquetas <100 x 10⁹/L o disminución >50% del basal) se asocia con mayor frecuencia de muerte, infarto no fatal, y revascularización urgente (OR 2.96, p=0.001), independientemente del uso de enoxaparina o HNF. 5
La incidencia de trombocitopenia es similar entre enoxaparina y HNF (aproximadamente 2.4% de los pacientes), pero el sangrado mayor es más común cuando se desarrolla trombocitopenia con cualquier anticoagulante. 5
Consideraciones Específicas para Enoxaparina
Para estrategia invasiva planificada, la enoxaparina es una opción razonable en pacientes sin trombocitopenia (Clase IIa, Nivel de Evidencia A). 2
Para estrategia conservadora, la enoxaparina o fondaparinux son preferibles a la HNF en pacientes sin trombocitopenia, a menos que se planee cirugía de revascularización coronaria dentro de 24 horas. 2
Ajustes Durante Cateterismo Cardíaco
Si el paciente ha recibido <2 dosis terapéuticas subcutáneas de enoxaparina o la última dosis fue administrada 8-12 horas antes, debe administrarse una dosis adicional de 0.3 mg/kg IV al momento del cateterismo. 2, 3
Si la última dosis subcutánea fue administrada dentro de las 8 horas previas, no se requiere enoxaparina adicional. 2, 3
Durante el procedimiento de ICP, si se inició enoxaparina, debe administrarse como bolo IV de 0.5-0.75 mg/kg. 2
Trampas Críticas a Evitar
Nunca cambiar entre enoxaparina y HNF durante la misma hospitalización, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado (Clase III, Nivel de Evidencia C). 2, 1
No usar dosificación estándar de enoxaparina dos veces al día (1 mg/kg cada 12 horas) en pacientes con ClCr <30 mL/min o trombocitopenia severa. 1
Evitar dosificación empírica de enoxaparina sin monitoreo de anti-Xa en pacientes con trombocitopenia si debe usarse enoxaparina. 1
Fondaparinux está contraindicado en pacientes con ClCr <30 mL/min y no debe usarse como anticoagulante único durante cateterismo cardíaco por riesgo de trombosis del catéter. 3, 1
La anticoagulación parenteral debe suspenderse inmediatamente después del procedimiento invasivo, a menos que exista una razón imperiosa para continuar. 3
Algoritmo de Decisión
- Evaluar función renal y recuento plaquetario al ingreso
- Si plaquetas <100,000/μL o ClCr <30 mL/min: Usar HNF como primera línea 1
- Si plaquetas >100,000/μL y ClCr >30 mL/min: Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas es razonable 2, 3
- Si alto riesgo de sangrado: Considerar bivalirudina o fondaparinux (si ClCr >30 mL/min) 2, 1
- Si se desarrolla trombocitopenia durante el tratamiento: Cambiar a HNF con monitoreo estrecho 5