Manejo Inicial de Insuficiencia Cardíaca Agudizada con Fibrilación Auricular
En un paciente masculino con insuficiencia cardíaca agudizada y fibrilación auricular, el manejo inicial debe enfocarse en control de frecuencia ventricular con betabloqueadores intravenosos o digoxina (evitando bloqueadores de canales de calcio), estabilización hemodinámica, anticoagulación según riesgo tromboembólico, y tratamiento de factores precipitantes.
Control Agudo de Frecuencia Ventricular
Pacientes con Función Ventricular Reducida (FEVI ≤40%)
Los betabloqueadores IV y/o digoxina son los agentes de primera línea recomendados para pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida 1, 2.
La digoxina IV o amiodarona IV están específicamente recomendadas en ausencia de pre-excitación para control agudo de frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca 1.
La amiodarona IV puede ser útil en pacientes críticamente enfermos o con función ventricular severamente deprimida cuando la frecuencia cardíaca excesiva causa inestabilidad hemodinámica 1, 3.
Se debe tener precaución con betabloqueadores IV en pacientes con congestión evidente, hipotensión o insuficiencia cardíaca descompensada 1.
Agentes Contraindicados en Insuficiencia Cardíaca Descompensada
Los bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamil) están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada o fracción de eyección reducida debido a sus efectos inotrópicos negativos 1, 2.
Un estudio reciente demostró que el diltiazem se asoció con mayor incidencia de empeoramiento de síntomas de insuficiencia cardíaca (33% vs 15%, P=0.019) comparado con metoprolol en pacientes con FEVI reducida 4.
Meta de Frecuencia Cardíaca
Un enfoque inicial permisivo con frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm es aceptable, a menos que persistan síntomas o se sospeche miocardiopatía inducida por taquicardia 1, 3, 2.
Si persisten síntomas a pesar de control permisivo, considerar metas más estrictas (<80 lpm en reposo) 1.
Evaluar la frecuencia cardíaca durante ejercicio y ajustar el tratamiento farmacológico en pacientes sintomáticos durante actividad 1.
Terapia Combinada
La combinación de digoxina más betabloqueador es razonable para controlar la frecuencia tanto en reposo como durante ejercicio 1, 2.
Si un solo agente no logra control adecuado, considerar terapia combinada, evitando bradicardia 1, 3.
Cardioversión Eléctrica
- La cardioversión eléctrica inmediata está indicada si el paciente presenta compromiso hemodinámico, isquemia miocárdica, hipotensión sintomática, edema pulmonar, o respuesta ventricular rápida no controlada con medidas farmacológicas 2, 5, 6.
Anticoagulación
La anticoagulación está recomendada para todos los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca a menos que esté contraindicada 2.
Con puntaje CHA2DS2-VASc ≥2, la anticoagulación con warfarina está recomendada a menos que esté contraindicada 1.
Tratamiento de Factores Precipitantes
Identificar y corregir factores precipitantes y comorbilidades cuando sea posible 2, 5.
Optimizar el tratamiento de fondo de la insuficiencia cardíaca incluyendo modificación del sistema renina-angiotensina-aldosterona 2, 6.
Normalizar el balance de líquidos como parte del manejo inicial 6.
Consideraciones Especiales
Síndrome de Pre-excitación (WPW)
- La amiodarona IV, adenosina, digoxina o bloqueadores de canales de calcio están contraindicados en pacientes con síndrome de WPW y fibrilación auricular pre-excitada, ya que pueden precipitar fibrilación ventricular 1, 2.
Ablación del Nodo AV
La ablación del nodo AV con marcapasos puede considerarse cuando la terapia farmacológica es insuficiente o no tolerada 1.
No debe realizarse ablación del nodo AV sin un ensayo farmacológico previo para controlar la frecuencia ventricular 1, 2.
Estrategia de Control de Ritmo
En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que permanecen sintomáticos a pesar de control de frecuencia adecuado, es razonable usar estrategia de control de ritmo 1.
La ablación con catéter puede considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular sintomática refractaria, ya que estudios recientes han mostrado superioridad en mejorar supervivencia, calidad de vida y reducir hospitalizaciones 2, 7.
Trampas Comunes a Evitar
No usar digoxina como agente único en pacientes físicamente activos, ya que controla principalmente la frecuencia en reposo pero no durante ejercicio 2.
Monitorear hipotensión especialmente cuando se usa terapia combinada o en pacientes con depleción de volumen 3.
Evitar betabloqueadores no selectivos, sotalol y propafenona en pacientes con broncoespasmo 1.