Eficacia de Análogos de Somatostatina en Hipertensión Portal
Los análogos de somatostatina, particularmente octreotida, son altamente eficaces para el manejo del sangrado por hipertensión portal, reduciendo la mortalidad en 30 por cada 1,000 pacientes tratados y deben ser administrados inmediatamente en todos los casos de hemorragia variceal aguda. 1
Recomendación Principal
Se recomienda fuertemente el uso de octreotida o análogos de somatostatina para el tratamiento del sangrado por hipertensión portal en pacientes críticamente enfermos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). 1
Mecanismo de Acción y Fundamento Farmacológico
Los análogos de somatostatina funcionan mediante:
Vasoconstricción esplácnica selectiva, reduciendo el flujo sanguíneo portal y la presión portal sin los efectos cardiovasculares adversos significativos de otros vasoconstrictores. 1
Reducción del flujo sanguíneo colateral portal-sistémico, aunque no ejercen efecto vasoconstrictor directo sobre los vasos colaterales, sino que potencian el efecto vasoconstrictor de la endotelina-1. 2
Perfil de seguridad superior comparado con vasopresina, sin causar isquemia mesentérica o miocárdica significativa. 1
Evidencia de Eficacia en Mortalidad y Morbilidad
Reducción de Mortalidad
El análisis agrupado de revisiones sistemáticas demostró que el uso de análogos de somatostatina versus placebo se asoció con 30 muertes menos por cada 1,000 pacientes (RR 0.85; IC 95% 0.72-1.00). 1
La mortalidad asociada con sangrado variceal agudo en pacientes con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) supera el 10% por episodio, haciendo crítico el tratamiento farmacológico temprano. 1
Control del Sangrado
La terapia combinada de análogos de somatostatina más tratamiento endoscópico logra hemostasia a 5 días en 77% de pacientes, comparado con 58% con endoscopia sola. 1
La administración temprana de agentes vasoactivos facilita la endoscopia, mejora la hemostasia temprana y reduce la tasa de resangrado a 5 días. 1
Protocolo de Dosificación
Octreotida (Agente de Primera Línea)
- Bolo inicial: 50 μg IV en bolo 3, 4
- Infusión continua: 50 μg/hora por 2-5 días 3, 4
- Inicio: Debe administrarse inmediatamente al presentarse el sangrado, incluso antes de la endoscopia 1
Somatostatina
- Bolo inicial: 250 μg IV 1, 5
- Infusión continua: 250 μg/hora por 3 días 1, 6
- Nota: Debe administrarse por infusión continua debido a su vida media corta para mantener efecto terapéutico sostenido 5
Consideraciones Farmacológicas Especiales en Cirrosis
La vida media de octreotida está prolongada en pacientes cirróticos (rango 2.4-4.79 horas versus controles sanos), con aclaramiento disminuido (2.1-4.8 L/h). 5
Implicación clínica: Los regímenes de dosificación deben considerarse cuidadosamente para evitar acumulación del fármaco, aunque las dosis estándar son generalmente seguras. 5
Duración del efecto: La reducción en la presión venosa hepática enclavada corregida con octreotida IV es similar en magnitud y duración a somatostatina, requiriendo infusión continua para efecto sostenido. 5
Comparación con Otros Agentes Vasoactivos
Octreotida vs. Terlipresina
No hay superioridad demostrada de terlipresina sobre octreotida en comparación directa para control de sangrado variceal. 1
Terlipresina no está disponible en Norteamérica, haciendo de octreotida el agente de elección en esta región. 1
Ambos agentes son igualmente efectivos según tres ensayos aleatorizados que los compararon. 1
Octreotida vs. Vasopresina
- Octreotida tiene perfil de seguridad significativamente superior a vasopresina, que causa vasoconstricción sistémica importante con riesgo de isquemia mesentérica y miocárdica. 1
Aplicaciones Clínicas Específicas
Sangrado por Varices Esofágicas
Indicación primaria: Todos los pacientes con sangrado variceal esofágico agudo deben recibir análogos de somatostatina inmediatamente. 1
Terapia combinada: Debe usarse junto con tratamiento endoscópico (ligadura con bandas o escleroterapia) para máxima eficacia. 1
Sangrado por Varices Anorrectales
Se sugiere considerar el uso de octreotida o terlipresina para reducir el flujo sanguíneo esplácnico y la presión portal (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). 1
Extrapolación de evidencia: No hay ensayos específicos para varices anorrectales, pero la eficacia en varices esofágicas justifica su uso. 1
Gastropatía Hipertensiva Portal con Sangrado Severo
Somatostatina detuvo el sangrado en todos los 26 pacientes en un estudio abierto, con tasa de resangrado hospitalario de solo 11.5% (3/26 pacientes). 6
Mejoría endoscópica: La gastroscopia al final de la terapia mostró mejoría en la apariencia endoscópica. 6
Algoritmo de Manejo Integrado
Fase Aguda (Primeras 12 Horas)
Iniciar inmediatamente octreotida (50 μg bolo IV + 50 μg/hora infusión) al sospecharse sangrado variceal 1, 3
Realizar endoscopia dentro de las primeras 12 horas de presentación para identificar fuente y realizar tratamiento endoscópico 1
Administrar antibióticos profilácticos (curso corto) para prevenir peritonitis bacteriana espontánea 1
Suspender temporalmente betabloqueadores si hay hipotensión (presión sistólica <90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg) 1
Fase de Mantenimiento (2-5 Días)
Continuar infusión de octreotida por 2-5 días, con duraciones más cortas apropiadas para enfermedad menos severa 3, 4
Monitorear glucosa debido a riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia 3, 4
Evaluar respuesta clínica: Estabilización hemodinámica, cese del sangrado, ausencia de resangrado 1
Manejo de Falla Terapéutica
Si persiste sangrado después de terapia médica y endoscópica: Considerar TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular) para sangrado variceal recurrente 1
Pacientes de alto riesgo (Child-Pugh B con sangrado activo o Child-Pugh C con MELD <14): Considerar TIPS temprano (dentro de 72 horas, idealmente <24 horas) 1
Efectos Adversos y Monitoreo
Efectos Secundarios Comunes
Náusea, vómito, dolor abdominal, cefalea son efectos adversos frecuentes pero generalmente tolerables. 4
Alteraciones glucémicas: Tanto hiperglucemia como hipoglucemia pueden ocurrir, requiriendo monitoreo de glucosa. 3, 4
Precauciones Importantes
Evitar vasopresores en dosis altas en pacientes recibiendo octreotida para sangrado variceal, ya que puede exacerbar la hipertensión portal. 3
Precaución en enfermedad coronaria: Usar con cuidado al combinar con vasopresores debido a potencial vasoconstricción coronaria. 3
Monitorear por vasoconstricción excesiva cuando se combina con vasopresores, que podría causar complicaciones isquémicas. 3
Limitaciones de la Evidencia
El efecto sobre resangrado es menos claro (RR 0.85; IC 95% 0.52-1.37), aunque la reducción de mortalidad está bien establecida. 1
Heterogeneidad en estudios: Existe variación considerable en diseño de estudios, técnicas quirúrgicas comparadas y poblaciones estudiadas. 1
Evidencia limitada para sitios no esofágicos: La mayoría de la evidencia proviene de sangrado variceal esofágico, con extrapolación necesaria para otros sitios. 1
Contexto con Otras Terapias
Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)
Se recomienda usar IBP en pacientes con sangrado por hipertensión portal (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). 1
Mecanismo potencial: Estimulación de agregación plaquetaria y estabilización de coágulos de fibrina al elevar el pH gástrico. 1