Recomendaciones Preoperatorias en Pacientes con Antidiabéticos
Recomendación Principal
Suspenda la metformina la noche anterior a la cirugía, descontinúe los inhibidores SGLT2 3-4 días antes del procedimiento, y mantenga otros antidiabéticos orales la mañana de la cirugía, administrando 75-80% de la dosis de insulina basal de acción prolongada o 50% de NPH. 1
Manejo de Metformina
Suspensión Preoperatoria
- Suspenda la metformina la noche anterior a la cirugía para permitir el aclaramiento adecuado del fármaco (vida media plasmática de 6.2 horas) 1, 2
- Esta recomendación se basa en el riesgo de acidosis láctica asociada a metformina, aunque raro (2-9 casos por 100,000 pacientes/año), tiene una mortalidad del 30-50% 2, 3
Factores de Riesgo para Acidosis Láctica
Identifique pacientes de alto riesgo antes de la cirugía:
- Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <60 mL/min) 2
- Insuficiencia cardíaca severa (fracción de eyección <30%) 1, 2
- Uso de agentes de contraste yodados 2
- Pacientes en tratamiento con IECA, ARA-II, o diuréticos 1
Reinicio Postoperatorio
- No reinicie la metformina hasta 48 horas después de cirugía mayor 1, 2, 3
- Confirme función renal adecuada (TFGe ≥60 mL/min/1.73m²) antes de reiniciar 2, 3
- Verifique que el paciente esté comiendo normalmente y sin inestabilidad hemodinámica 3
Manejo de Inhibidores SGLT2
Suspensión Obligatoria
- Descontinúe los inhibidores SGLT2 3-4 días antes de la cirugía 1, 2
- Esta suspensión es crítica para reducir el riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica perioperatoria, una complicación potencialmente mortal 2
Reinicio Postoperatorio
- No reinicie hasta que el paciente esté clínicamente estable y haya reanudado dieta normal 2
Manejo de Otros Antidiabéticos Orales
Sulfonilureas y Glinidas
- Suspenda todas las sulfonilureas (glibenclamida, gliclazida) y glinidas la mañana de la cirugía 1
- Si el paciente permanece en ayuno y toma estos medicamentos, establezca infusión de glucosa para prevenir hipoglucemia 1, 4
- Reinicie con la primera comida postoperatoria, monitorizando glucemia 4
Otros Hipoglucemiantes Orales
- Suspenda cualquier otro agente hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía 1
Manejo de Insulina
Insulina Basal de Acción Prolongada
- Administre 75-80% de la dosis habitual de análogos de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) 1
- Evidencia reciente sugiere que reducir la insulina en 25% la noche anterior mejora el control glucémico perioperatorio con menor riesgo de hipoglucemia 1
Insulina NPH
- Administre 50% de la dosis habitual de NPH 1
Bombas de Insulina
- En cirugía ambulatoria o de corta duración, mantenga la bomba funcionando con la infusión basal 1
- Para cirugías mayores, considere suspender la bomba y administrar análogo de acción prolongada según el esquema de "entrega basal total" del paciente 1
- Precaución crítica: En pacientes con diabetes tipo 1, la suspensión de la bomba sin reemplazo inmediato de insulina (inyección subcutánea o infusión intravenosa continua) puede causar cetoacidosis 1
Objetivos Glucémicos Perioperatorios
Metas Preoperatorias
- HbA1c objetivo <8% (63.9 mmol/L) para cirugías electivas 1
- Algunas instituciones tienen programas de optimización para reducir HbA1c antes de cirugía 1
Metas Intraoperatorias y Postoperatorias
- Rango objetivo de glucemia: 100-180 mg/dL (5.6-10.0 mmol/L) dentro de las 4 horas de la cirugía 1
- Objetivos más estrictos (80-180 mg/dL) no mejoran resultados y se asocian con más hipoglucemia 1
Monitorización Durante el Ayuno
Pacientes en Tratamiento con Insulina
- Si el paciente requiere ayuno y usa insulina, establezca infusión de glucosa desde las 7:00 a.m. 1
- Suspenda la infusión si la glucemia >16.5 mmol/L (297 mg/dL) 1
Monitorización de Glucemia
- Monitorice glucemia cada 2-4 horas mientras el paciente permanezca en ayuno 1
- Administre insulina de acción rápida o corta según necesidad 1
Esquema de Insulina Perioperatoria
Cobertura Basal-Bolo
- En cirugía general no cardíaca, use esquema basal-bolo (insulina basal más insulina rápida preprandial) 1
- Este esquema se asocia con mejores resultados glucémicos y menores tasas de complicaciones perioperatorias comparado con esquemas reactivos de corrección únicamente 1
Evaluación Preoperatoria Específica
Valoración de Riesgo Cardiovascular
- Realice evaluación de riesgo preoperatorio en pacientes con alto riesgo de cardiopatía isquémica 1
- Evalúe específicamente a pacientes con neuropatía autonómica o insuficiencia renal 1
Evaluación de Vía Aérea
- Realice la prueba de impresión palmar en pacientes con diabetes de larga evolución para evaluar dificultad de intubación 1
- La intubación puede ser difícil debido a densificación del colágeno periarticular de las articulaciones temporomandibular y atlantooccipital 1
Investigación de Neuropatía Autonómica
- Mida presión arterial después de 10 minutos en decúbito y luego a 1,2 y 3 minutos después de cambiar a posición ortostática 1
- Documente hipotensión ortostática y cualquier signo de disautonomía o polineuropatía preexistente 1
Consideraciones Especiales
Agonistas del Receptor GLP-1
- No existen datos sobre el uso e influencia de los agonistas del receptor GLP-1 en el cuidado perioperatorio 1
- Por precaución, considere suspenderlos siguiendo el mismo principio que otros antidiabéticos orales
Cirugía de Emergencia
- En cirugía de emergencia con metformina a bordo, proceda sin demora pero monitorice niveles de lactato y función renal estrechamente 2, 3
- Asegure resucitación adecuada con cristaloides balanceados 3
- Esté preparado para hemodiálisis si se desarrolla acidosis láctica 3
Algoritmo Práctico Resumido
3-4 días antes de cirugía:
Noche anterior a cirugía:
Mañana de cirugía:
- Suspenda sulfonilureas, glinidas y otros antidiabéticos orales 1
- Administre 75-80% de insulina de acción prolongada o 50% de NPH 1
- Establezca infusión de glucosa si el paciente usa insulina y permanece en ayuno 1
Durante cirugía:
Postoperatorio: