What are the diagnostic and treatment approaches for lymphoma, including necessary biometric assessments?

Biometría en Linfoma

La biopsia excisional de ganglio linfático evaluada por un hematopatólogo experto con inmunohistoquímica y técnicas moleculares es el estándar de oro para el diagnóstico, seguida de estadificación con PET-CT para linfomas ávidos de FDG, que es superior a la TC convencional para detectar enfermedad nodal y extranodal. 1, 2

Procedimientos Diagnósticos Iniciales

Biopsia y Evaluación Patológica

• La biopsia excisional o incisional del ganglio linfático es obligatoria, proporcionando tejido suficiente para muestras fijadas en formalina y material congelado fresco para caracterización molecular 3, 1
• Las biopsias por punción con aguja gruesa (core biopsy) solo deben realizarse cuando no hay ganglios fácilmente accesibles (por ejemplo, masa retroperitoneal voluminosa) 3
• La aspiración con aguja fina es inapropiada para un diagnóstico confiable 3
• En casos excepcionales cuando no se puede biopsiar una masa tumoral, el diagnóstico puede realizarse mediante citología y citometría de flujo 3

Requisitos del Informe Histológico

El informe patológico debe incluir 1:

• Diagnóstico según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
• Resultados mínimos de inmunohistoquímica
• Exclusión de linfoma de Burkitt y linfoma de células del manto
• Evaluación mediante morfología, inmunohistoquímica, citometría de flujo y estudios moleculares apropiados

Para linfoma folicular, la gradación se realiza según el número de blastos por campo de alto poder: grado 1-2 (≤15 blastos), grado 3 (>15 blastos) 3

Estudios de Imagen para Estadificación

PET-CT: Modalidad de Elección

El PET-CT es el estándar de oro para la estadificación de linfomas ávidos de FDG, mejorando la precisión de estadificación comparado con TC solo, con cambios de estadio en 10-30% de los pacientes 1, 2, 4

• El PET-CT es superior a la TC convencional para detectar sitios de enfermedad nodal y extranodal, llevando a una estadificación más precisa 2, 4
• Para linfomas ávidos de FDG, el PET-CT debe ser la modalidad de imagen primaria 2
• El PET-CT puede reemplazar la biopsia de médula ósea en linfoma de Hodgkin, ya que es más sensible para detectar compromiso medular 2

Indicaciones Específicas por Tipo de Linfoma

Linfoma de Hodgkin:

• El PET-CT es obligatorio para estadificación precisa 2
• La evaluación PET intermedia durante el tratamiento puede identificar pacientes de alto riesgo, aunque la modificación del tratamiento basada en PET intermedio debe limitarse a ensayos clínicos 2

Linfoma Difuso de Células B Grandes (DLBCL):

• El PET-CT está fuertemente recomendado para estadificación inicial y evaluación de respuesta al tratamiento 2

Linfoma Folicular:

• El PET-CT es recomendado para estadificación de rutina 2
• El PET-CT es obligatorio para confirmar enfermedad localizada en estadio I/II antes de radioterapia de sitio involucrado 2

TC con Contraste: Alternativa para Linfomas No Ávidos de FDG

• La TC con contraste de cuello, tórax, abdomen y pelvis es adecuada para la estadificación de linfomas no ávidos de FDG 1, 2
• La estadificación debe incluir TC con contraste de cuello, tórax, abdomen y pelvis 3

Resonancia Magnética

• La RM es el método óptimo para estadificación y evaluación de respuesta en linfomas del sistema nervioso central (SNC) 3
• Las infecciones oportunistas cerebrales pueden simular linfoma en pacientes con VIH, por lo que la biopsia (preferiblemente estereotáctica) sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico 3

Evaluación de Médula Ósea

• El aspirado y biopsia de médula ósea es necesario en pacientes candidatos a terapia curativa 3, 1
• La biopsia de médula ósea sigue siendo importante para muchos linfomas no Hodgkin, incluso con imágenes de PET-CT 2
• Para linfoma folicular, el trabajo inicial debe incluir biopsia y aspirado de médula ósea 3

Estudios de Laboratorio Esenciales

Biometría Hemática y Química Sanguínea

• Hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas antes de la primera dosis 1, 2
• Química sanguínea de rutina incluyendo deshidrogenasa láctica (LDH) y ácido úrico 3
• β2-microglobulina 3, 2

Tamizaje de Infecciones

• Tamizaje para VIH, virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC) es obligatorio 3, 2
• Todos los pacientes deben ser tamizados para infección por VHB midiendo HBsAg y anti-HBc antes de iniciar tratamiento 3

Evaluación del Líquido Cefalorraquídeo

• La evaluación citológica y por citometría de flujo del líquido cefalorraquídeo (LCR) puede recomendarse en pacientes con linfoma no Hodgkin agresivo y cuando hay alto riesgo de enfermedad del SNC 3

Sistema de Estadificación y Evaluación Pronóstica

• El sistema de Ann Arbor con mención de enfermedad voluminosa (bulky) es el sistema de estadificación recomendado 3, 1
• El Índice Pronóstico Internacional (IPI) debe establecerse para propósitos pronósticos 3, 1
• Para linfoma folicular, debe determinarse el Índice Pronóstico Internacional específico para Linfoma Folicular (FLIPI): >4 sitios nodales involucrados, LDH elevada, edad >60 años, estadio avanzado III/IV, hemoglobina <12 g/dl 3

Evaluación de Respuesta al Tratamiento

• La escala de Deauville de 5 puntos debe usarse para la evaluación de respuesta por PET-CT en linfomas ávidos de FDG 2
• La respuesta metabólica completa en PET-CT, incluso con una masa persistente, se considera remisión completa 2
• Después de la quimioterapia, la respuesta por PET-CT es predictiva del resultado y puede identificar un subgrupo que se beneficia de radioterapia consolidativa 4

Advertencias Importantes y Errores Comunes a Evitar

Falsos Positivos en PET-CT

• La tasa de falsos positivos con PET excede el 20%, lo que puede llevar a investigaciones innecesarias, exposición a radiación, biopsias y ansiedad del paciente 2
• En pacientes con VIH, el PET-CT puede tener una tasa más alta de falsos positivos debido a hiperplasia linfoide relacionada con inmunodeficiencia e infección por VIH suprimida 3
• Los resultados de PET-CT deben interpretarse con cautela si se usan para escalar tratamiento; si hay duda, las lesiones ávidas de FDG deben ser rebiopsiadas 3

Limitaciones de la TC Sola

• Depender únicamente de TC para linfomas ávidos de FDG puede resultar en subestadiaje y tratamiento potencialmente subóptimo 2

Vigilancia Post-Remisión

• Las imágenes de vigilancia de rutina en pacientes en remisión están desaconsejadas, especialmente para DLBCL y linfoma de Hodgkin, ya que no han demostrado mejorar los resultados de supervivencia y pueden llevar a procedimientos innecesarios 2
• El PET-CT sigue siendo una herramienta poderosa para excluir recaída si los pacientes desarrollan características clínicas sugestivas de recaída de la enfermedad 4

Monitoreo Durante el Tratamiento

• En pacientes con neoplasias linfoides durante tratamiento con monoterapia, obtener hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas antes de cada curso 5
• Durante tratamiento con quimioterapia, obtener hemograma completo con diferencial y recuento de plaquetas a intervalos semanales a mensuales, y con mayor frecuencia en pacientes que desarrollan citopenias 5
• Continuar monitoreando citopenias después de la dosis final y hasta su resolución 5