Consideraciones para Cambiar de Hemodiálisis a Diálisis Peritoneal
Evaluación Inicial Obligatoria
La paciente debe ser evaluada primero para contraindicaciones absolutas y relativas a diálisis peritoneal antes de realizar el cambio, ya que ciertas condiciones médicas aumentan significativamente la morbilidad y mortalidad en DP. 1, 2
Contraindicaciones Médicas Absolutas y Relativas
- Enfermedad inflamatoria intestinal o diverticulitis frecuente: Aumenta dramáticamente el riesgo de peritonitis por contaminación transmural con organismos entéricos 1, 2, 3
- Enfermedad discal lumbosacra severa: Limita la tolerancia a los volúmenes de líquido peritoneal 2
- Enfermedad pulmonar avanzada: Restringe la capacidad de tolerar volúmenes intraperitoneales 2
- Hidrotórax recurrente: Contraindica DP por problemas de manejo de líquidos 2
- Enfermedad poliquística renal avanzada: Puede restringir volúmenes intraperitoneales adecuados 2
- Infecciones de pared abdominal o piel: Aumentan riesgo de contaminación del sitio del catéter 2
- Colostomía/ileostomía: Requiere evaluación individualizada del riesgo-beneficio 2
Consideraciones Nutricionales y Metabólicas
- Desnutrición severa: Es contraindicación relativa por cicatrización comprometida e incapacidad de tolerar pérdidas proteicas peritoneales 1, 2
- Obesidad mórbida: Presenta desafíos en colocación de catéter, cicatrización, logro de diálisis adecuada, y riesgo de ganancia adicional de peso por absorción de glucosa del dializado 2, 3
Ventajas Potenciales del Cambio a DP
Preservación de Función Renal Residual
- La DP preserva mejor la función renal residual que HD, uno de los factores más importantes que afectan los resultados en DP 4, 5
- La ultrafiltración lenta y continua de DP ofrece ventajas hemodinámicas comparada con la remoción rápida de HD 4
Calidad de Vida y Autonomía
- Las modalidades de diálisis domiciliaria, incluyendo DP, se asocian con mayor autonomía del paciente y satisfacción con el tratamiento comparado con HD en centro 3, 6
- La calidad de vida con DP como tratamiento domiciliario es usualmente mejor que con HD 5
Control de Anemia
- La anemia se controla mejor con DP que con HD 5
Algoritmo de Decisión Específico
Paso 1: Descartar Contraindicaciones Absolutas
- Evaluar específicamente: enfermedad intestinal inflamatoria activa, diverticulitis recurrente (>2 episodios/año), hidrotórax recurrente 1, 2, 3
Paso 2: Evaluar Contraindicaciones Relativas
- Obesidad mórbida (IMC >40): considerar riesgos de colocación de catéter y ganancia adicional de peso 2, 3
- Desnutrición severa (albúmina <2.5 g/dL): evaluar capacidad de compensar pérdidas proteicas peritoneales 1, 2
Paso 3: Considerar Factores Pronósticos Favorables
- Paciente con función renal residual preservada: DP es preferible en esta fase 4, 5
- Paciente motivada con deseo de autonomía y tratamiento domiciliario 3, 7
- Distancia geográfica significativa de unidad de HD 6
Paso 4: Planificación del Acceso
- Colocación de catéter peritoneal con tiempo adecuado de cicatrización (idealmente 2-4 semanas antes de inicio) 1
- Mantener acceso vascular temporalmente hasta confirmar funcionamiento adecuado de DP 1
Educación y Preparación Obligatoria
- Proporcionar educación estructurada sobre técnica de DP, manejo de complicaciones, y signos de alarma de peritonitis antes del cambio 7, 8
- Evaluar espacio domiciliario adecuado para almacenamiento de suministros y realización de intercambios 8
- Abordar preocupaciones específicas sobre confianza y complicaciones que frecuentemente causan que pacientes no inicien su modalidad elegida 8
Monitoreo Post-Cambio Crítico
Evaluación de Adecuación Dialítica
- Medir Kt/V y aclaramiento de creatinina dentro del primer mes post-cambio 1, 9
- Realizar prueba de equilibrio peritoneal (PET) para determinar características de transporte 1, 2
- Transportadores altos: riesgo de ultrafiltración inadecuada y pérdidas proteicas excesivas 1, 2
- Transportadores bajos: riesgo de aclaramiento peritoneal inadecuado de creatinina en pacientes grandes 1, 2
Vigilancia de Complicaciones
- Monitoreo estricto de peritonitis: frecuencia, organismos causales, respuesta a tratamiento 1, 9
- Evaluación mensual de estado nutricional y pérdidas proteicas peritoneales 1
- Control de hipertrigliceridemia que puede volverse inmanejable con DP 1, 9
Trampas Comunes a Evitar
- No ignorar las características de transporte peritoneal al prescribir DP: puede llevar a diálisis inadecuada 2, 3
- No monitorear la función de membrana peritoneal declinante con el tiempo: puede perder la ventana para transición planificada de regreso a HD 3
- No calcular Kt/V usando peso corporal real en pacientes desnutridas: puede sugerir falsamente diálisis adecuada 3
- No educar adecuadamente sobre DP antes del cambio: 47% de pacientes en HD sienten que no fue su elección, comparado con solo 3% en DP 7
Criterios para Considerar Retorno a HD
La paciente debe ser informada desde el inicio que si falla consistentemente en alcanzar Kt/V objetivo y aclaramiento de creatinina después de optimización máxima de prescripción, o desarrolla peritonitis inaceptablemente frecuente, ultrafiltración inadecuada, o problemas técnicos/mecánicos persistentes, será necesario retornar a HD 1, 9, 3