Criterios de Urgencia Dialítica
La diálisis de urgencia debe iniciarse inmediatamente cuando existen complicaciones potencialmente mortales como hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos, sobrecarga de volumen con edema pulmonar refractario a diuréticos, acidosis metabólica severa (pH <7.2), encefalopatía urémica, o pericarditis urémica, independientemente del nivel de función renal. 1
Indicaciones Absolutas para Diálisis de Urgencia
Las siguientes condiciones requieren inicio inmediato de terapia dialítica:
- Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos o resistente al tratamiento médico con calcio, insulina/dextrosa y bicarbonato 1, 2
- Sobrecarga de volumen con edema pulmonar que no responde a diuréticos como furosemida 1, 2
- Acidosis metabólica severa (pH <7.2) refractaria a tratamiento médico con bicarbonato 1, 2
- Encefalopatía urémica con alteración del estado mental, convulsiones o coma 1
- Pericarditis urémica 1
- Síndrome de aplastamiento con rabdomiólisis severa y lesión renal aguda 1, 3
Evaluación Clínica del Paciente con Urgencia Dialítica
Signos y Síntomas Críticos
- Evaluar signos de sobrecarga de volumen: disnea, crepitantes pulmonares, edema pulmonar en radiografía de tórax, hipertensión severa 1, 2
- Identificar síntomas neurológicos: confusión, somnolencia, asterixis, convulsiones, coma 1
- Monitorizar signos cardiovasculares: arritmias, cambios electrocardiográficos de hiperpotasemia (ondas T picudas, ensanchamiento QRS, pérdida de ondas P) 1, 2
Estudios de Laboratorio Urgentes
- Electrolitos séricos con énfasis en potasio (>6.5 mEq/L indica urgencia) 1, 2
- Gases arteriales para evaluar acidosis (pH <7.2 indica urgencia) 1, 2
- BUN/urea y creatinina séricos 1, 2
- Hemograma completo 1
- Electrocardiograma inmediato en sospecha de hiperpotasemia 1, 2
Manejo Inmediato de la Urgencia Dialítica
Estabilización Pre-Dialítica
- Administrar nitroglicerina para sobrecarga de volumen con edema pulmonar 2
- Administrar captopril sublingual para hipertensión severa 2
- Administrar cloruro de calcio para hiperpotasemia con cambios electrocardiográficos 2
- Administrar bicarbonato de sodio para acidosis severa 2
- Administrar insulina/dextrosa para hiperpotasemia 2
Soporte Respiratorio
- Aplicar ventilación no invasiva con presión positiva (BiPAP) en pacientes con disnea severa y edema pulmonar, lo cual puede evitar intubación 2
- Realizar intubación endotraqueal solo en casos de insuficiencia respiratoria severa que no responde a ventilación no invasiva 2
- Proporcionar oxigenoterapia si hay hipoxemia 1
Acceso Vascular y Monitorización
- Establecer acceso venoso central para hemodiálisis urgente 1
- Mantener monitorización cardíaca continua durante todo el procedimiento 1, 2
Modalidades de Diálisis en Urgencias
Hemodiálisis Intermitente
- La hemodiálisis intermitente es la primera opción en la mayoría de los casos de urgencia dialítica por su rapidez en corregir alteraciones metabólicas 1, 2
- Permite corrección rápida de hiperpotasemia, acidosis y sobrecarga de volumen en 3-4 horas 2
- Puede realizarse en el servicio de urgencias con resultados favorables, evitando hospitalización en 68% de los casos 2
Terapias Continuas de Reemplazo Renal
- Las terapias continuas están indicadas específicamente en pacientes hemodinámicamente inestables con hipotensión o shock 1
- Proporcionan remoción más gradual de líquidos y solutos, minimizando cambios hemodinámicos bruscos 1
Diálisis Peritoneal Urgente
- La diálisis peritoneal de inicio urgente es una alternativa viable cuando no hay disponibilidad de hemodiálisis o en niños pequeños 1
- Puede iniciarse dentro de los primeros 7 días después de la colocación del catéter de Tenckhoff con tasas de complicaciones similares a la diálisis peritoneal planeada 4
- Las complicaciones mecánicas más frecuentes en los primeros 30 días son migración del catéter (4.3%) y fuga de líquido (5.7%) 4
Consideraciones Especiales en Síndrome de Aplastamiento
- Iniciar resucitación con fluidos (solución salina 0.9%) lo antes posible, incluso antes de la liberación de la extremidad aplastada 3
- Administrar infusión inicial de 1 L/hora, ajustando según respuesta hemodinámica y diuresis 3
- Evitar soluciones con potasio como Lactato de Ringer, ya que los niveles de potasio pueden aumentar marcadamente incluso con función renal intacta 3
- Evitar fluidos basados en almidón por asociación con mayor tasa de lesión renal aguda y sangrado 3
- Monitorizar estrechamente para detectar síndrome compartimental agudo 3
- La diálisis precoz puede ser necesaria para manejar hiperpotasemia severa y rabdomiólisis con mioglobinuria 1, 3
Momento Óptimo de Inicio de Diálisis
- En presencia de indicaciones absolutas, no retrasar el inicio de diálisis esperando a que empeoren los parámetros bioquímicos 1, 2
- Evidencia sugiere que iniciar diálisis con BUN >76 mg/dL se asocia con mayor mortalidad (RR 1.85) comparado con inicio más temprano 5
- En pacientes críticamente inestables con lesión renal aguda, el inicio temprano de diálisis antes de alcanzar niveles extremos de azotemia puede mejorar la supervivencia 5
Evaluación de Riesgo-Beneficio en Poblaciones Especiales
- En pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades, evaluar cuidadosamente si la diálisis mejorará la calidad de vida o simplemente prolongará el sufrimiento 1, 6
- Considerar cuidados paliativos en casos seleccionados donde la diálisis no mejorará la calidad de vida, especialmente en pacientes con demencia severa, estado vegetativo permanente, cáncer metastásico terminal, o enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable 1, 6
- Documentar decisiones compartidas entre el equipo médico y el paciente/familia mediante consentimiento informado o rechazo del tratamiento 6
Errores Críticos a Evitar
- No retrasar la diálisis en presencia de hiperpotasemia severa con cambios electrocardiográficos, ya que puede resultar en arritmias fatales 1, 2
- No retrasar la diálisis en edema pulmonar refractario a diuréticos, ya que la ventilación mecánica prolongada aumenta la morbimortalidad 1, 2
- No subestimar la diálisis peritoneal como alternativa viable en situaciones de urgencia cuando no hay acceso vascular disponible 1, 4
- No olvidar proporcionar cuidados paliativos adecuados a pacientes que no son candidatos a diálisis 1, 6
- No usar soluciones con potasio en pacientes con síndrome de aplastamiento o rabdomiólisis 3
Algoritmo de Decisión para Diálisis Urgente
Evaluar presencia de indicaciones absolutas: hiperpotasemia >6.5 mEq/L con cambios ECG, acidosis pH <7.2, sobrecarga de volumen con edema pulmonar, encefalopatía urémica, pericarditis urémica 1, 2
Si existe al menos una indicación absoluta: iniciar diálisis inmediatamente después de estabilización pre-dialítica básica 1, 2
Si no hay indicaciones absolutas pero hay inestabilidad cardiovascular o respiratoria: considerar inicio de diálisis basado en contexto clínico completo y tendencia de deterioro 2, 5
En casos dudosos sin urgencia vital inmediata: considerar una prueba de diálisis por tiempo limitado con reevaluación frecuente de la necesidad de continuar 1
Reevaluar regularmente la necesidad de continuar con diálisis y la respuesta al tratamiento 1