Approche thérapeutique pour la dépression majeure récurrente résistante
Initiez un antidépresseur de deuxième génération en sélectionnant selon le profil d'effets secondaires et les préférences du patient, car aucun agent ne démontre une efficacité supérieure, et combinez systématiquement avec la psychothérapie cognitive-comportementale pour optimiser les résultats. 1, 2
Choix de l'antidépresseur
Sélectionnez parmi les antidépresseurs de deuxième génération (ISRS, IRSN) en fonction du profil d'effets secondaires plutôt que de l'efficacité, car tous démontrent une équivalence thérapeutique. 1, 2
Considérations spécifiques pour ce patient:
Priorisez le bupropion si la dysfonction sexuelle et la fatigue sont préoccupantes, car il présente des taux significativement plus faibles de dysfonction sexuelle comparé à la fluoxétine ou la sertraline 2
Évitez la paroxétine, qui démontre des taux plus élevés de dysfonction sexuelle que la fluoxétine, fluvoxamine, néfazodone ou sertraline 2
La sertraline ou l'escitalopram représentent des choix de première intention raisonnables basés sur leur profil d'efficacité et de tolérabilité 3
Pour l'insomnie concomitante, considérez que la néfazodone démontre une supériorité sur la fluoxétine pour améliorer le sommeil 1
Surveillance initiale critique
Débutez la surveillance dans les 1-2 semaines suivant l'initiation du traitement pour détecter l'augmentation des pensées suicidaires, l'agitation, l'irritabilité ou les changements comportementaux inhabituels. 1, 2
Le risque de tentatives suicidaires est maximal durant les 1-2 premiers mois de traitement 1
Les ISRS augmentent le risque de tentatives suicidaires comparé au placebo, nécessitant une vigilance accrue 2
Cette surveillance rapprochée est particulièrement critique chez ce patient présentant des idéations suicidaires passives 1
Évaluation de la réponse thérapeutique
Modifiez le traitement si la réponse est inadéquate après 6-8 semaines, car 38% des patients ne répondent pas au traitement initial et 54% n'atteignent pas la rémission. 1, 2
L'effet thérapeutique complet peut nécessiter jusqu'à 4 semaines ou plus 4
Pour le trouble obsessionnel-compulsif, l'effet thérapeutique complet peut être retardé jusqu'à 5 semaines ou plus 4
Stratégies en cas de réponse inadéquate:
Aucune évidence ne favorise un agent spécifique comme traitement de deuxième ligne lors du changement d'antidépresseur 1
L'augmentation avec des antipsychotiques de deuxième génération (quétiapine, aripiprazole) est efficace et peut être préférée au changement de monothérapie antidépressive 5
L'augmentation avec lithium, liothyronine (T3), lamotrigine, ou combinaison avec bupropion, tricycliques ou mirtazapine représente des stratégies efficaces 5
La combinaison olanzapine-fluoxétine est approuvée pour la dépression résistante, mais son utilisation peut être limitée par les effets métaboliques 5
Durée du traitement
Continuez le traitement pendant au moins 4-9 mois après une réponse satisfaisante, et envisagez une durée prolongée (années à vie) pour ce patient avec antécédents de récidives multiples. 1, 2
Les patients ayant présenté 2 épisodes ou plus bénéficient d'une durée de traitement prolongée pour prévenir les récurrences 1
Ce patient présente des antécédents clairs de récidive (épisode en [YEAR] et rechute actuelle), justifiant un traitement d'entretien prolongé 1
Psychothérapie combinée
Intégrez systématiquement la thérapie cognitive-comportementale (TCC) au traitement pharmacologique, car les deux approches démontrent une efficacité équivalente et peuvent être combinées. 1
La décision entre TCC et antidépresseurs devrait être prise après discussion des effets thérapeutiques, profils d'effets secondaires, coûts, accessibilité et préférences du patient 1
La combinaison des deux modalités peut optimiser les résultats, particulièrement dans la dépression récurrente 1
Investigation de l'hypogonadisme
Effectuez le bilan organique prévu pour exclure l'hypogonadisme, car la testostérone peut représenter une augmentation efficace chez les hommes hypogonadiques avec dépression résistante aux ISRS. 6
Une petite étude démontre une récupération rapide et dramatique de la dépression majeure suivant l'augmentation avec testostérone chez les hommes hypogonadiques (testostérone moyenne 277 ng/dl) 6
Le score HAM-D moyen a diminué de 19.2 à 7.2 en 2 semaines avec remplacement de testostérone 6
Cette approche mérite considération si l'hypogonadisme est confirmé et que les traitements antidépresseurs standards échouent 6
Pièges à éviter
N'arrêtez pas prématurément le traitement - attendez au moins 6-8 semaines avant de conclure à l'échec thérapeutique 1
Ne sous-estimez pas le risque suicidaire initial - la surveillance rapprochée durant les premières semaines est impérative 1, 2
N'utilisez pas les antidépresseurs en monothérapie si un trouble bipolaire est suspecté, car ils peuvent induire un virage manique 2
Ajustez la posologie chez les patients avec insuffisance hépatique - une dose plus faible ou moins fréquente devrait être considérée 4