What is the management approach for a patient with a frontal head injury from a car accident?

Manejo de Herida Frontal por Accidente Automovilístico

Para un paciente con herida en región frontal por accidente automovilístico, debe realizarse inmediatamente tomografía computarizada de cráneo y columna cervical sin contraste, manteniendo presión arterial sistólica >110 mmHg desde el primer contacto, con intubación y ventilación mecánica si hay alteración del estado de conciencia. 1, 2

Estabilización Inmediata Prehospitalaria y en Urgencias

Control de Vía Aérea y Ventilación

• Intubar inmediatamente si hay coma o examen neurológico anormal, iniciando desde el período prehospitalario 1, 2
• Monitorizar CO2 al final de la espiración (EtCO2) continuamente para mantener PaCO2 en rango normal, ya que la hipocapnia induce vasoconstricción cerebral y riesgo de isquemia cerebral 1, 2
• Confirmar colocación correcta del tubo endotraqueal mediante monitoreo de EtCO2 2

Manejo Hemodinámico Crítico

• Mantener presión arterial sistólica >110 mmHg desde el primer contacto es absolutamente crítico, ya que incluso un solo episodio de hipotensión (PAS <90 mmHg) empeora marcadamente el pronóstico neurológico 1, 2
• Usar vasopresores (fenilefrina o norepinefrina) inmediatamente para hipotensión, sin esperar a reanimación con líquidos o ajuste de sedación, ya que estos tienen efectos hemodinámicos retardados 1, 2
• Evitar agentes hipnóticos hipotensores para inducir sedación; usar sedación continua en lugar de bolos 1

Trampa común a evitar: Nunca permitir episodios breves de hipotensión mientras se espera "reanimación adecuada" antes de iniciar vasopresores 2

Estrategia de Imagen Inmediata

TC de Cráneo y Columna Cervical

• Realizar TC de cráneo y columna cervical sin contraste inmediatamente sin demora para guiar procedimientos neuroquirúrgicos y técnicas de monitoreo 1, 2
• Utilizar secciones inframilímetricas reconstruidas con grosor >1mm, visualizadas con doble ventana (sistema nervioso central y hueso) 1
• La TC es la modalidad de primera línea para identificar lesiones cerebrales primarias y fracturas del hueso frontal 1

TC Maxilofacial Complementaria

• Realizar TC maxilofacial con reconstrucciones multiplanares y 3D para caracterizar mejor fracturas complejas del hueso frontal 1
• Las fracturas del hueso frontal representan 5-15% de todas las fracturas faciales y resultan típicamente de trauma contuso de alta energía 1
• El hueso frontal puede resistir hasta 1,000 kg de fuerza antes de fracturarse, siendo el hueso más resistente de la cara 1

Consideraciones Especiales para Fracturas Frontales

• Más de un tercio de pacientes con fracturas del seno frontal tienen lesión intracraneal concomitante, requiriendo TC de cráneo complementaria 1
• 8-10% de pacientes con fractura del seno frontal tienen hematoma subdural o epidural que requiere intervención quirúrgica 1
• Las fracturas de tabla posterior implican disrupción de la dura subyacente y comunicación entre el seno frontal y la fosa craneal anterior 1

Angiografía por TC

• Realizar exploración temprana de arterias supraaórticas e intracraneales mediante angio-TC si hay factores de riesgo para disección traumática 1:
  • Fractura de columna cervical
  • Déficit neurológico focal no explicado por imagen cerebral
  • Fracturas faciales tipo Lefort II o III
  • Fracturas de base de cráneo
  • Lesiones de tejidos blandos en cuello

Criterios para Intervención Neuroquirúrgica

Indicaciones Quirúrgicas Absolutas

• Realizar evacuación quirúrgica para 2:
  • Hematoma extradural sintomático
  • Hematoma subdural agudo con grosor >5mm y desviación de línea media >5mm
  • Contusiones cerebrales con efecto de masa
  • Hidrocefalia aguda que requiere drenaje
  • Fractura craneal abierta desplazada
  • Fractura craneal cerrada desplazada con compresión cerebral

Drenaje Ventricular Externo

• Realizar drenaje ventricular externo para tratar hipertensión intracraneal persistente a pesar de sedación y corrección de insultos cerebrales secundarios 1

Manejo de Presión Intracraneal

• Implementar monitoreo de PIC en trauma craneoencefálico severo para detectar hipertensión intracraneal y guiar terapia dirigida por PIC 2
• Mantener normotermia usando control de temperatura dirigido, ya que la hipertermia aumenta complicaciones y desenlaces desfavorables incluyendo muerte 2

Medidas de Soporte Crítico

• Implementar estrategias de detección y prevención de convulsiones postraumáticas 2
• Mantener homeostasis biológica incluyendo osmolaridad, glicemia y función del eje adrenal 2

Transferencia a Centro Especializado

• Nunca retrasar la transferencia a centro neuroquirúrgico especializado para "estabilización" en instalación no neuroquirúrgica 2
• La mortalidad es menor en centros neuroquirúrgicos comparado con centros no especializados, incluso para pacientes que no requieren procedimiento neuroquirúrgico 1
• Los centros no especializados deben detectar tempranamente pacientes que necesitan transferencia 1