Indications de l'aspirine en pratique clinique
L'aspirine doit être prescrite principalement en prévention secondaire chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire établie, avec une dose de 75-100 mg par jour, tandis que son utilisation en prévention primaire est désormais limitée aux patients à très haut risque cardiovasculaire après évaluation soigneuse du risque hémorragique. 1
Prévention secondaire (indications établies)
L'aspirine est fortement recommandée dans les situations suivantes où le bénéfice dépasse largement le risque hémorragique :
Syndrome coronarien aigu et infarctus du myocarde
- Infarctus du myocarde aigu : 150 mg par jour immédiatement après confirmation diagnostique par imagerie cérébrale (pour exclure une hémorragie), poursuivi pendant un mois 2
- Infarctus du myocarde antérieur : 75 mg par jour pendant au moins 3 ans, puis poursuivi indéfiniment 2, 1
- Angine instable : 75 mg par jour avec réduction du risque d'événements vasculaires de 6% par an 2
- Angine stable : 75 mg par jour pendant au moins 4 ans, puis poursuivi à long terme 2
Accident vasculaire cérébral
- AVC ischémique aigu : dose de charge d'au moins 160 mg immédiatement après exclusion d'hémorragie intracrânienne par imagerie, puis 81-325 mg par jour indéfiniment 2
- Accident ischémique transitoire (AIT) antérieur : 75 mg par jour en prévention secondaire 2
- Chez les patients traités par thrombolyse (tPA) : l'aspirine doit être retardée jusqu'à 24 heures après le traitement et après exclusion d'hémorragie intracrânienne par imagerie de contrôle 2
Autres indications cardiovasculaires établies
- Revascularisation coronarienne : 75-100 mg par jour à vie après la période initiale de double antiagrégation plaquettaire 1
- Maladie coronarienne obstructive significative documentée par imagerie : 75-100 mg par jour 1
Prévention primaire (indications limitées)
L'utilisation en prévention primaire a été considérablement restreinte suite aux essais récents (ASCEND, ARRIVE, ASPREE) montrant un bénéfice limité avec augmentation du risque hémorragique 2, 3.
Patients diabétiques à haut risque
L'aspirine peut être considérée (75-162 mg/jour) chez les patients diabétiques répondant à tous ces critères 2, 1 :
- Âge ≥ 50 ans
- Au moins un facteur de risque cardiovasculaire majeur supplémentaire (antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce, hypertension, dyslipidémie, tabagisme, albuminurie)
- Pas de risque hémorragique accru
- Risque cardiovasculaire à 10 ans > 10%
Patients hypertendus
L'aspirine 75-81 mg par jour peut être considérée chez les patients hypertendus répondant à ces critères 1 :
- Âge ≥ 50 ans
- Pression artérielle contrôlée (< 150/90 mmHg)
- Présence d'atteinte d'organes cibles ou diabète
- Risque cardiovasculaire à 10 ans > 10-15%
Contre-indications et situations où l'aspirine n'est PAS indiquée
Contre-indications absolues
- Âge < 21 ans : risque de syndrome de Reye 1
- Allergie à l'aspirine 1
- Tendance hémorragique active 1
- Traitement anticoagulant concomitant (sauf indication spécifique) 1
- Hémorragie gastro-intestinale récente 1
- Maladie hépatique cliniquement active 1
- Hypertension non contrôlée 1
Situations où l'aspirine n'apporte PAS de bénéfice
- Patients à faible risque cardiovasculaire : hommes et femmes < 50 ans avec diabète sans autres facteurs de risque majeurs 2, 1
- Patients > 70 ans sans maladie cardiovasculaire établie : le risque hémorragique dépasse le bénéfice 1, 4
- Diabète avec artériopathie périphérique asymptomatique en l'absence d'autre maladie cardiovasculaire établie 1
- Démence vasculaire ou maladie d'Alzheimer avec lésions de substance blanche sans antécédent d'AVC : le risque hémorragique dépasse le bénéfice 4
Posologie recommandée
Doses standard selon l'indication
- Infarctus aigu : 150 mg/jour pendant 1 mois 2
- Prévention secondaire (toutes autres indications) : 75-100 mg/jour (81 mg aux États-Unis) 1, 5
- Prévention primaire : 75-162 mg/jour 1
Point crucial : Les doses > 100 mg n'apportent pas de bénéfice supplémentaire mais augmentent le risque hémorragique, particulièrement chez les patients sous double antiagrégation 6
Situations particulières nécessitant une attention
Patients dysphasiques
- Administration par sonde entérale (80 mg/jour) ou suppositoire rectal (325 mg/jour) 2
Échec de l'aspirine
- Chez les patients déjà sous aspirine lors d'un AVC ou AIT, le clopidogrel 75 mg/jour peut être considéré comme alternative 2
- Une dose de charge de 300 mg de clopidogrel peut être utilisée si action rapide nécessaire, suivie de 75 mg/jour 2
Double antiagrégation plaquettaire
- Post-syndrome coronarien aigu : aspirine + inhibiteur P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) pendant au moins 1 an 2, 1
- Post-stenting coronarien : aspirine 75-100 mg + clopidogrel jusqu'à 6 mois en l'absence d'indication d'anticoagulation 1
Pièges cliniques à éviter
Ne pas prescrire l'aspirine en prévention primaire chez les patients à faible risque : le risque hémorragique (2-4 événements hémorragiques majeurs pour 1000 patients sur 5 ans) dépasse le bénéfice minime 1
Ne pas utiliser de doses élevées (> 325 mg/jour) sans indication spécifique : augmentation du risque hémorragique gastro-intestinal sans bénéfice cardiovasculaire supplémentaire 5, 6
Vérifier le contrôle tensionnel avant d'initier l'aspirine : l'hypertension non contrôlée augmente significativement le risque d'hémorragie, particulièrement d'AVC hémorragique 1
Évaluer systématiquement le risque hémorragique : antécédents d'ulcère gastroduodénal, âge > 70 ans, utilisation concomitante d'AINS ou d'anticoagulants, insuffisance rénale 1
Ne pas arrêter l'aspirine brutalement en prévention secondaire : risque de rebond thrombotique, particulièrement chez les patients avec stents coronariens 2