Manejo Anestésico en Niños con Tetralogía de Fallot
Recomendación Principal
Para niños con tetralogía de Fallot sometidos a cirugía, la técnica anestésica óptima debe mantener la función del ventrículo derecho, minimizar el aumento de la resistencia vascular pulmonar, y prevenir episodios de hipercianosis mediante el control estricto de la precarga, poscarga y contractilidad. 1
Evaluación Preoperatoria Esencial
Antes de cualquier procedimiento anestésico, es crítico identificar la patología residual específica:
- Evaluar mediante ecocardiografía el tamaño y función del ventrículo derecho, severidad de la regurgitación pulmonar, obstrucción residual del tracto de salida del ventrículo derecho, regurgitación tricuspídea y dilatación de la raíz aórtica 1
- Revisar resonancia magnética cardíaca reciente para determinar el volumen ventricular derecho, función sistólica y severidad de la regurgitación pulmonar 1
- Analizar el ECG de 12 derivaciones buscando duración del QRS >180 ms, que indica riesgo aumentado de taquicardia ventricular y muerte súbita cardíaca 1
- Evaluar la tolerancia al ejercicio objetivamente mediante pruebas formales para detectar arritmias de esfuerzo 1
Principios Fundamentales del Manejo Intraoperatorio
Objetivos Hemodinámicos Críticos
Mantener la función del ventrículo derecho mediante tres pilares fundamentales 1:
- Optimizar la precarga: Evitar hipovolemia que comprometa el llenado ventricular
- Reducir la poscarga: Minimizar aumentos en la resistencia vascular pulmonar
- Apoyar la contractilidad: Mantener el inotropismo adecuado
Prevención del Aumento de Resistencia Vascular Pulmonar
Evitar estrictamente los siguientes factores que aumentan la resistencia vascular pulmonar 1:
- Hipoxia
- Hipercarbia
- Acidosis
- Hipotermia
- Ventilación con presión positiva excesiva
Control de la Frecuencia Cardíaca
Prevenir la taquicardia ya que reduce el tiempo de llenado diastólico y la perfusión coronaria 1. Esto es particularmente importante en pacientes con tetralogía de Fallot donde el ventrículo derecho ya está comprometido.
Mantenimiento de la Resistencia Vascular Sistémica
Mantener la resistencia vascular sistémica adecuada para prevenir cortocircuito de derecha a izquierda si existe comunicación interauricular o interventricular residual 1.
Técnicas Anestésicas Específicas
Anestesia Total Intravenosa
La evidencia respalda el uso de anestesia total intravenosa con opioides potentes 2:
- Sufentanilo 4 mcg/kg combinado con relajante muscular (pancuronio 0.1 mg/kg) ha demostrado mantener la estabilidad hemodinámica 2
- La combinación de sufentanilo con flunitrazepam (40 mcg/kg) proporciona mayor profundidad anestésica con mejor control de la respuesta al estrés quirúrgico, manteniendo estables la frecuencia cardíaca y presión arterial incluso durante la esternotomía 2
Manejo de Relajantes Musculares
Si se utiliza rocuronio 3:
- Monitorear el bloqueo neuromuscular en todos los pacientes pediátricos, considerando que existe 28% de incidencia de bloqueo neuromuscular residual 3
- Tener disponible sugammadex para reversión de emergencia a dosis de 4 mg/kg para bloqueo moderado a profundo 3, 4
- En emergencias, se han utilizado dosis de 8-16 mg/kg como agente de rescate 3, 4
- Monitorear cuidadosamente la función renal ya que sugammadex se elimina por esta vía 3, 4
Manejo de Episodios Hipercianóticos (Tet Spells)
Para el espasmo infundibular durante episodios hipercianóticos 5:
- Ketamina 1-2 mg/kg IV, titulando dosis repetidas hasta el efecto deseado 5
- Ketamina 4-5 mg/kg IM con inicio de acción en aproximadamente 5 minutos; puede repetirse la mitad de la dosis inicial si el paciente no está completamente disociado 5
- Precaución: El laringoespasmo puede ocurrir, especialmente con infusión rápida o infección respiratoria superior concomitante, usualmente reversible con oxígeno, reposicionamiento de la vía aérea y ventilación con presión positiva breve 5
Complicaciones Perioperatorias Críticas
Arritmias Ventriculares
Las arritmias ventriculares relacionadas con cicatrices quirúrgicas y anormalidades hemodinámicas representan un riesgo significativo 1:
- Tener desfibrilador inmediatamente disponible y medicamentos antiarrítmicos preparados 1
- Tratar las causas hemodinámicas subyacentes: hipovolemia, hipoxia, acidosis y alteraciones electrolíticas 1
Arritmias Auriculares
El flutter y fibrilación auricular pueden ocurrir debido a dilatación auricular 1. La duración del QRS >180 ms aumenta significativamente el riesgo de arritmias y debe motivar monitoreo intensificado 1.
Consideraciones para Cirugía No Cardíaca
Mantenimiento de Normotermia
Mantener normotermia para prevenir aumento de la resistencia vascular pulmonar 1.
Control del Dolor
Asegurar control adecuado del dolor para prevenir taquicardia y aumento del consumo de oxígeno 1.
Errores Comunes a Evitar
- No subestimar la disfunción del ventrículo derecho incluso en pacientes asintomáticos, ya que puede llevar a descompensación bajo anestesia 1
- Realizar evaluación preoperatoria inadecuada: la falta de ecocardiografía reciente y desconocimiento de lesiones residuales aumenta el riesgo 1
- Ventilación con presión positiva excesiva puede aumentar la poscarga del ventrículo derecho y deteriorar el retorno venoso 1
- Ignorar la duración del QRS >180 ms aumenta significativamente el riesgo de arritmias 1
Manejo de Vía Aérea
Administrar lidocaína intravenosa (1-1.5 mg/kg) dentro de los 5 minutos antes de la extubación para reducir el riesgo de laringoespasmo postextubación 5. Considerar la cantidad de lidocaína utilizada para anestesia regional o para disminuir el dolor relacionado con la inyección de propofol para evitar sobredosis de anestésico local 5.