Manejo Anestésico en Niños con Tetralogía de Fallot Corregida
La anestesia intravenosa total (TIVA) con opioides (remifentanilo o sufentanilo) combinados con propofol representa la técnica anestésica óptima para niños con tetralogía de Fallot corregida, priorizando el mantenimiento de la resistencia vascular sistémica (RVS) elevada y la monitorización hemodinámica estricta para prevenir complicaciones relacionadas con la insuficiencia pulmonar residual y disfunción ventricular derecha.
Principios Fisiológicos Fundamentales Post-Reparación
Los pacientes con tetralogía de Fallot corregida presentan desafíos anestésicos únicos debido a las secuelas de la reparación quirúrgica:
- El 87% desarrollan insuficiencia pulmonar significativa después de la reparación con parche transanular, detectada por ecocardiografía Doppler 1, 2
- La disfunción y dilatación progresiva del ventrículo derecho son complicaciones frecuentes que requieren evaluación preoperatoria exhaustiva de la función ventricular y arritmias 2
- La regurgitación pulmonar severa se caracteriza por reversión de flujo en las arterias pulmonares principales o ramas, duración de RP <100 milisegundos, y tiempo de presión media (PHT) <100 ms 1
Técnica Anestésica Recomendada
Anestesia Intravenosa Total (TIVA)
La combinación de sufentanilo con propofol o flunitrazepam ha demostrado estabilidad hemodinámica superior en niños sometidos a corrección de tetralogía de Fallot 3:
- Inducción: Sufentanilo 1 mcg/kg IV con pancuronio 0.1 mg/kg, ventilación con oxígeno al 100% 3
- Mantenimiento: Sufentanilo 4 mcg/kg adicionales, alcanzando concentraciones plasmáticas pico de 3.14-3.45 ng/mL antes de esternotomía 3
- Alternativa con remifentanilo: Infusión inicial de 0.25-1 mcg/kg/min, con tasa media de mantenimiento de 0.25-0.73 mcg/kg/min, ajustada según respuesta clínica 4
Propofol como Agente Complementario
- Tasas de infusión: 100-200 mcg/kg/min en combinación con óxido nitroso 60-70% para cirugía general 5
- En población pediátrica: Tasas de 200-300 mcg/kg/min inmediatamente después de la inducción, reduciendo a 125-150 mcg/kg/min después de la primera media hora 5
- Precaución crítica: Evitar bolos rápidos en pacientes ASA III-IV o debilitados, ya que aumentan la depresión cardiorrespiratoria incluyendo hipotensión y apnea 5
Manejo de Objetivos Hemodinámicos
Prevención de Shunt Derecha-Izquierda Residual
Mantener RVS elevada y evitar disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) es fundamental según la American Heart Association 2:
- Monitorización continua: Oximetría de pulso, monitoreo cardíaco, y considerar saturación cerebral de oxígeno 2
- Manejo de líquidos: Bolos IV de 10-20 mL/kg de solución salina normal para aumentar RVS 2
Intervención en Crisis Hipóxicas ("Tet Spell")
Aunque menos común en pacientes corregidos, el conocimiento del manejo es esencial 2, 6:
- Primera línea: Posición rodilla-pecho, oxígeno 100%, morfina 0.1-0.2 mg/kg IV 2
- Segunda línea: Fenilefrina 5-10 mcg/kg IV en bolo para aumentar RVS y forzar más flujo sanguíneo a través de la circulación pulmonar 2, 6
Consideraciones Específicas Post-Reparación
Evaluación Preoperatoria Obligatoria
- Función ventricular derecha: Evaluar dilatación progresiva y disfunción mediante ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca 2
- Arritmias: Screening para taquiarritmias ventriculares y auriculares, ya que la prolongación del QRS (>180 ms) predice arritmias malignas y muerte súbita 1
- Regurgitación aórtica progresiva: Puede acompañar a la dilatación de la raíz aórtica y requiere evaluación 1
- Obstrucción residual del tracto de salida del ventrículo derecho o estenosis de arterias pulmonares ramificadas 1
Monitorización Intraoperatoria
- Parámetros hemodinámicos continuos: Frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica/diastólica/media, presión venosa central 3
- Oxigenación: Saturación arterial periférica de oxígeno (SaO2) y considerar monitorización de saturación cerebral 2, 3
- Gases arteriales y catecolaminas plasmáticas (epinefrina, norepinefrina) en casos complejos 3
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores Críticos a Evitar
- No subestimar la insuficiencia pulmonar: El soplo es frecuentemente corto y silencioso, y puede pasarse por alto en el examen clínico y ecocardiográfico 1
- Evitar bolos rápidos de propofol: Especialmente en pacientes con disfunción ventricular derecha, ya que causan hipotensión severa y depresión cardiorrespiratoria 5
- No ignorar la evaluación de arritmias: Los pacientes con cardiomegalia o arritmias requieren evaluación exhaustiva para descartar anormalidades hemodinámicas subyacentes 1
Manejo de Ventilación
- Evitar hiperventilación: Puede disminuir RVP y empeorar el shunt residual 2
- Oxigenación al 100%: Mantener durante la inducción y períodos críticos 3
- Tiempo de extubación: Con remifentanilo, la mediana de tiempo hasta movimiento espontáneo es 6.5-15 minutos, y hasta extubación 8.5-13 minutos 4
Expectativas de Resultados
- Supervivencia hospitalaria >98% y supervivencia a 30 años >90% después de reparación completa en la infancia 2
- Recuperación postoperatoria: Duración media de ventilación mecánica 28±19.6 horas, estancia hospitalaria 11.7±4.5 días en correcciones tardías 7
- Función ventricular: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo >60% en todos los casos al alta, con gradiente RV/PA medio de 25±5.7 mm Hg post-reparación 7