How to analyze the pulmonary valve in transthoracic echocardiography (TTE)?

Análisis de la Válvula Pulmonar en Ecocardiografía Transtorácica

La válvula pulmonar debe visualizarse principalmente desde la vista paraesternal eje corto a nivel de la válvula aórtica, complementada con el abordaje subcostal cuando las ventanas paraesternales sean subóptimas. 1, 2

Ventanas Ecocardiográficas Óptimas

Vistas Principales

• Vista paraesternal eje corto (PSAX) a nivel de la válvula aórtica es la ventana primaria para visualizar la válvula pulmonar y obtener señales Doppler 1, 2, 3
• Vista paraesternal eje largo con angulación superior permite visualizar el tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD) 4
• Abordaje subcostal proporciona una ventana alternativa cuando las vistas paraesternales son subóptimas 1, 2

Limitaciones Técnicas Importantes

• Con ecocardiografía 2D, típicamente solo se pueden visualizar simultáneamente una o dos valvas de la válvula pulmonar 1
• La evaluación de la anatomía de la válvula pulmonar es más difícil que para otras válvulas debido al acceso acústico limitado 1
• En adultos, el hábito corporal y las cirugías previas pueden limitar significativamente la visualización 5

Evaluación Morfológica de la Válvula

Análisis 2D de la Anatomía Valvular

Debe proporcionar información sobre:

• Número de cúspides: válvulas bicúspides o cuadricúspides 1
• Movimiento valvular: abombamiento (doming) o prolapso 1
• Estructura: hipoplasia, displasia, ausencia de válvula pulmonar 1
• Morfología de las valvas: engrosamiento, redundancia, caída de las valvas (en válvulas mixomatosas) 1

Ecocardiografía 3D

• Live 3D desde la vista paraesternal con zoom sobre la válvula pulmonar y rotación a eje corto tiene una tasa de detección del 60% de la morfología valvular 6
• La ecocardiografía 3D proporciona visualización "en face" desde la perspectiva aórtica, mostrando detalles suplementarios a la 2D 4, 6
• El plano óptimo para Live3D es la vista paraesternal (99% de los casos), usando zoom sobre la válvula pulmonar 6

Evaluación de la Insuficiencia Pulmonar (IP)

Doppler Color: Método Principal de Detección

La detección de IP se basa casi exclusivamente en el Doppler color, documentando un jet diastólico en el TSVD dirigido hacia el ventrículo derecho. 1, 2

Características del Jet por Doppler Color

• IP patológica vs fisiológica: La IP patológica se distingue por mayor duración del flujo (holodiastólico) y un jet más ancho al cruzar la válvula pulmonar 1
• Jets funcionales: usualmente muy pequeños, centrales y en forma de huso 1
• Medición del ancho del jet: Se mide el diámetro máximo del jet color en diástole inmediatamente debajo de la válvula pulmonar (en la unión del TSVD y el anillo pulmonar) 1

Criterios de Severidad por Doppler Color

• IP severa: Un ancho de jet que ocupa >50-65% del ancho del TSVD medido en el mismo cuadro sugiere IP severa 1
• Signo muy específico de IP severa: Detección de flujo reverso en las arterias pulmonares por Doppler color 1

Doppler Continuo (CW)

Técnica de Adquisición

• Alinear el cursor del Doppler CW paralelo a la dirección del jet regurgitante visualizado en Doppler color 2
• Posicionar el volumen de muestra justo debajo de la válvula pulmonar en el TSVD 2

Mediciones Clave del Trazo CW

• Tiempo de hemipresión (PHT): PHT <100 ms indica IP severa con sensibilidad del 93% y especificidad del 93% 2
• Velocidad pico al inicio de la diástole: Velocidades pico más altas indican presiones de arteria pulmonar más elevadas 2

Ancho de la Vena Contracta

• Aunque probablemente es un método más preciso que el ancho del jet para evaluar la severidad de IP por Doppler color, carece de estudios de validación 1
• La forma de la vena contracta es compleja en la mayoría de los casos 1
• No se recomienda usar el ancho de la vena contracta solo, ya que carece de validación y la forma es frecuentemente compleja 2

Evaluación de las Consecuencias en el Ventrículo Derecho

Análisis del VD

• Evaluar la función sistólica del VD cualitativamente, aunque la ausencia de dilatación del VD no excluye IP aguda severa 2
• Correlacionar los hallazgos Doppler con imágenes 2D de la morfología valvular para distinguir patología valvular primaria de regurgitación funcional 2
• La ecocardiografía 3D es una herramienta fundamental para la cuantificación precisa de los volúmenes del VD 3

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

Errores en la Interpretación del Doppler Color

• No confiar únicamente en el ancho del jet: Es altamente dependiente de la presión de conducción y tiene alta variabilidad interobservador 1, 2
• En IP severa: Cuando ocurre ecualización de las presiones diastólicas de la arteria pulmonar y el VD temprano en diástole, el área del jet color puede ser breve e inexacta (dependencia de la presión de conducción) 1, 2
• Configuración de ganancia: Evitar medir IP con configuraciones inadecuadas de ganancia del Doppler color que pueden sobre o subestimar el tamaño del jet 2

Errores en la Interpretación del PHT

• El PHT se acorta no solo por IP severa sino también por presión diastólica elevada del VD y fisiología restrictiva del VD 2

Errores en la Evaluación del VD

• En IP aguda severa, el tamaño del VD puede ser normal a pesar de la regurgitación severa 2

Limitaciones del Método de Zona de Convergencia de Flujo

• Aunque en algunos pacientes se puede evaluar la zona de convergencia de flujo, no existen estudios que hayan examinado la precisión clínica de este método para cuantificar la severidad de IP 1

Rol del Ecocardiograma Transesofágico

• El rol del ETE en IP es limitado ya que la válvula pulmonar es más difícil de visualizar con ETE (lejos de la sonda) 1
• Las vistas que maximizan la visualización de la válvula pulmonar incluyen: imagen en plano horizontal a nivel del eje corto de la válvula aórtica (vista "inflow-outflow") y una vista gástrica profunda en el plano de imagen de 120° (vista outflow) 1
• El ETE se usa infrecuentemente debido a la ubicación más lejana de la sonda de imagen desde la válvula pulmonar, lo que impide una imagen óptima 5