What is the best management approach for a 27-year-old female patient with severe vaginal bleeding, pelvic pain, and iron deficiency anemia, with a history of endometriosis and current lab results showing severe anemia?

Manejo de Sangrado Vaginal Abundante con Anemia Severa en Paciente con Endometriosis

Esta paciente requiere tratamiento inmediato con sulfato ferroso 200 mg tres veces al día por vía oral, continuando por tres meses después de normalizar la hemoglobina, junto con manejo urgente del sangrado menstrual abundante para prevenir pérdida continua de hierro. 1

Evaluación del Cuadro Clínico Actual

La paciente presenta anemia ferropénica severa (Hb: 8.2-9.5 g/dL, Hcto: 25.1-29.4%) secundaria a sangrado vaginal abundante de 8 días de evolución. 2 El BHCG negativo descarta embarazo ectópico, y el ultrasonido transvaginal muestra cavidad endometrial con contenido heterogéneo sin engrosamiento significativo. 3

Puntos críticos del caso:

• La anemia ha mejorado levemente (Hb 8.2→9.5 g/dL) pero permanece severa 2
• El dolor pélvico derecho con dolor a la movilización cervical sugiere endometriosis activa 4
• La prevalencia de deficiencia de hierro en pacientes con endometriosis alcanza 53.4%, incluso sin sangrado menstrual abundante 4

Tratamiento de la Anemia Ferropénica

Terapia con hierro oral:

• Iniciar sulfato ferroso 200 mg tres veces al día como primera línea, siendo la opción más costo-efectiva y con mayor evidencia 1
• Si hay intolerancia, cambiar a gluconato ferroso o fumarato ferroso 1
• Agregar ácido ascórbico (vitamina C) 500 mg para mejorar absorción si la respuesta es pobre 1

Monitoreo del tratamiento:

• Esperar aumento de hemoglobina de 2 g/dL después de 3-4 semanas de tratamiento 1
• Continuar hierro oral por tres meses después de normalizar la hemoglobina para reponer completamente los depósitos corporales de hierro 1
• Monitorear hemoglobina e índices eritrocitarios cada tres meses durante un año, luego anualmente 1

Consideraciones para Hierro Intravenoso

No está indicado en este momento, ya que la paciente puede tolerar vía oral. 1 Reservar hierro intravenoso solo si:

• Intolerancia a al menos dos preparaciones orales diferentes 1
• Falta de adherencia documentada al tratamiento oral 1
• Condiciones inflamatorias crónicas que afecten la absorción de hierro 1

Manejo del Sangrado Menstrual Abundante

El tratamiento del sangrado subyacente es crítico para prevenir pérdida continua de hierro. 1 El sangrado menstrual abundante afecta 5-10% de mujeres menstruantes y es la causa primaria de deficiencia de hierro en esta población. 1

Opciones terapéuticas en orden de eficacia:

1. DIU de levonorgestrel (primera línea) 3
2. Ácido tranexámico 3
3. Anticonceptivos orales combinados 3
4. Progestinas sintéticas 21 días al mes 3
5. AINEs 3

En este caso específico con endometriosis:

• El DIU de levonorgestrel es particularmente apropiado ya que trata tanto el sangrado como el dolor asociado a endometriosis 3
• Si hay contraindicación hormonal o deseo inmediato de embarazo, usar ácido tranexámico 3

Causas Comunes de Falla al Tratamiento

Evitar estos errores críticos:

• Pobre adherencia es la causa más común de respuesta inadecuada al hierro oral 1
• Pérdida sanguínea continua que excede el reemplazo puede llevar a respuesta pobre 1
• Discontinuación prematura de la suplementación con hierro lleva a recurrencia rápida de anemia 1

Investigación Adicional Requerida

Aunque la paciente tiene 27 años y el sangrado menstrual abundante explica la anemia, se debe considerar evaluación gastrointestinal si no hay respuesta adecuada al tratamiento o si el sangrado persiste a pesar del manejo ginecológico. 2 La incidencia de patología gastrointestinal aumenta con la edad, particularmente después de los 45 años. 1

Relación Endometriosis-Deficiencia de Hierro

Dato importante: 47% de pacientes con endometriosis sin sangrado menstrual abundante reportado tienen deficiencia de hierro. 4 Esto sugiere que la endometriosis per se puede contribuir a deficiencia de hierro a través de mecanismos adicionales al sangrado visible, posiblemente relacionados con sobrecarga local de hierro y alteraciones en la homeostasis del hierro. 5

Dosis de Sulfato Ferroso para Alta

Prescripción específica:

• Sulfato ferroso 200 mg vía oral tres veces al día (con las comidas para mejor tolerancia) 1
• Duración: mínimo 3-4 meses, continuando tres meses después de normalización de hemoglobina 1
• Agregar vitamina C 500 mg con cada dosis si está disponible 1
• Control de hemoglobina en 3-4 semanas para verificar respuesta (esperar aumento de 2 g/dL) 1
• Referencia a ginecología para manejo definitivo del sangrado menstrual abundante con DIU de levonorgestrel o alternativas 3