What is the use and dosage of tranexamic acid (TXA) for bleeding management?

Ácido Tranexámico: Usos y Dosificación

Recomendación Principal

El ácido tranexámico debe administrarse a dosis de 1g IV en 10 minutos, seguido de 1g en infusión durante 8 horas, dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado para maximizar su eficacia en trauma, hemorragia postparto y cirugía mayor. 1

Indicaciones Clínicas Principales

Hemorragia Postparto

• La OMS recomienda fuertemente el uso temprano de ácido tranexámico intravenoso (dentro de 3 horas del parto) para mujeres con hemorragia postparto clínicamente diagnosticada (>500 mL después de parto vaginal o >1000 mL después de cesárea), independientemente de si el sangrado se debe a trauma del tracto genital o atonía uterina. 2
• La dosis recomendada es 1g (100 mg/mL) IV a 1 mL/min (administrado en 10 minutos), con una segunda dosis de 1g IV si el sangrado continúa después de 30 minutos o si reinicia dentro de las 24 horas. 2
• Esta recomendación es más amplia que la previa de 2012, que limitaba su uso solo cuando los uterotónicos fallaban. 2

Trauma con Sangrado Significativo

• El Colegio Americano de Cuidados Críticos recomienda ácido tranexámico para pacientes con trauma que están sangrando o en riesgo de hemorragia significativa, con administración lo más temprano posible, idealmente dentro de 3 horas de la lesión. 1
• La administración temprana (≤1 hora de la lesión) reduce la muerte por sangrado en 32%, mientras que entre 1-3 horas proporciona 21% de reducción. 1
• La administración después de 3 horas puede paradójicamente aumentar el riesgo de muerte por sangrado (riesgo relativo 1.44). 1

Cirugía Mayor

• La Sociedad Americana de Anestesiólogos recomienda administrar ácido tranexámico a pacientes con alto riesgo de sangrado significativo en cirugía cardíaca, cirugía mayor no cardíaca, artroplastia ortopédica y procedimientos vasculares. 1
• Para procedimientos que se espera excedan 2-3 horas, considerar infusión de mantenimiento de 1g durante 8 horas. 1

Hemofilia (Extracción Dental)

• La FDA aprueba ácido tranexámico en pacientes con hemofilia para uso a corto plazo (2 a 8 días) para reducir o prevenir hemorragia durante y después de extracción dental. 3
• Dosis recomendada: 10 mg/kg de peso corporal real IV como dosis única, inmediatamente antes de la extracción dental, infundiendo no más de 1 mL/minuto para evitar hipotensión. 3
• Después de la extracción, puede administrarse 10 mg/kg 3-4 veces al día IV durante 2-8 días. 3

Protocolo de Dosificación Estándar

Dosis Estándar para Trauma, Hemorragia Postparto y Cirugía Mayor

• Dosis de carga: 1g IV en 10 minutos 1
• Dosis de mantenimiento: 1g en infusión durante 8 horas 1
• La infusión de mantenimiento debe continuarse para procedimientos que se espera excedan 2-3 horas. 1

Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal

El ácido tranexámico se excreta por vía renal y requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal: 3

• Creatinina sérica 1.36-2.83 mg/dL (120-250 micromol/L): 10 mg/kg dos veces al día 3
• Creatinina sérica 2.83-5.66 mg/dL (250-500 micromol/L): 10 mg/kg una vez al día 3
• Creatinina sérica >5.66 mg/dL (>500 micromol/L): 10 mg/kg cada 48 horas o 5 mg/kg cada 24 horas 3

Ventana Terapéutica Crítica

Importancia del Tiempo de Administración

• La eficacia disminuye 10% por cada 15 minutos de retraso en la administración, sin beneficio observado después de 3 horas. 2
• La administración temprana (≤1 hora) reduce la muerte por sangrado en 32%, comparado con 21% cuando se administra entre 1-3 horas. 1
• Administrar después de 3 horas puede ser potencialmente dañino, aumentando el riesgo de muerte por sangrado. 2, 1

Contraindicaciones Absolutas

• Hemorragia subaracnoidea: puede causar edema cerebral e infarto cerebral 3
• Coagulación intravascular activa o coagulación intravascular diseminada (CID) 4, 3
• Hipersensibilidad al ácido tranexámico o cualquiera de sus ingredientes 3
• Trombosis reciente o historia de enfermedad tromboembólica activa 4

Precauciones y Situaciones de Alto Riesgo

Riesgo Trombótico

• Evitar uso concomitante con productos protrombóticos como concentrados del Factor IX, concentrados de coagulante anti-inhibidor y anticonceptivos hormonales. 3
• En sangrado gastrointestinal, existe evidencia de aumento casi del doble en la incidencia de eventos tromboembólicos venosos, particularmente en pacientes con enfermedad hepática comórbida. 4

Uso con Extrema Precaución

• Hematuria masiva 4
• Pacientes con anticonceptivos orales 4
• Pacientes post-accidente cerebrovascular 4
• Fibrilación auricular y trombofilias conocidas 4

Riesgo de Convulsiones

• Dosis más altas de ácido tranexámico están asociadas con mayor riesgo de convulsiones, particularmente en cirugía cardíaca. 1

Situaciones Donde NO Usar Ácido Tranexámico

Sangrado Gastrointestinal Agudo

• Las guías de la Sociedad Británica de Gastroenterología recomiendan que el uso de ácido tranexámico en sangrado gastrointestinal agudo debe limitarse a ensayos clínicos hasta que exista evidencia definitiva. 4
• Los análisis que mostraban beneficio en mortalidad perdieron significancia estadística cuando se limitaron a ensayos con bajo riesgo de sesgo. 4

Sangrado Tardío Post-Cirugía Cardíaca (48-72 horas)

• No administrar ácido tranexámico para sangrado que ocurre 48-72 horas después de cirugía cardíaca, ya que representa un escenario clínico fundamentalmente diferente al sangrado perioperatorio agudo. 5
• El sangrado tardío postoperatorio típicamente se debe a problemas del sitio quirúrgico o coagulopatía por reanudación de antiagregantes, no hiperfibrinólisis. 5
• La administración después de 3 horas post-lesión puede aumentar el riesgo de muerte por sangrado. 5

Perfil de Seguridad

Evidencia de Seguridad General

• No hay evidencia de aumento en complicaciones tromboembólicas en poblaciones quirúrgicas generales y de trauma cuando se usa apropiadamente. 1
• Meta-análisis de 125,550 participantes demuestra seguridad sin aumento de riesgo tromboembólico. 1
• Reduce mortalidad por todas las causas en 9% (riesgo relativo 0.91) y muerte relacionada con sangrado en 15% (riesgo relativo 0.85) en pacientes con trauma. 1

Eventos Adversos

• La mayoría de eventos adversos son de severidad leve o moderada; eventos severos o serios son raros. 6
• El ácido tranexámico es generalmente bien tolerado en múltiples contextos clínicos. 6

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la administración esperando resultados de evaluación viscoelástica, ya que la administración temprana es crítica. 1
• No extrapolar datos de trauma o sangrado quirúrgico a hematuria urológica general, ya que los mecanismos de sangrado son diferentes. 4
• No ignorar el riesgo aumentado de eventos tromboembólicos venosos en sangrado gastrointestinal, especialmente en pacientes con enfermedad hepática o renal. 4
• No administrar sin ajuste de dosis en insuficiencia renal, ya que la acumulación puede causar complicaciones. 4
• No retrasar consulta quirúrgica mientras se intenta manejo médico con ácido tranexámico para sangrado significativo 48-72 horas post-cirugía cardíaca. 5
• No usar agentes hemostáticos tópicos como sustituto del ácido tranexámico IV cuando se necesita soporte hemostático sistémico. 1

Consideraciones de Administración

Preparación y Compatibilidad

• Puede mezclarse con la mayoría de soluciones para infusión como soluciones de electrolitos, carbohidratos, aminoácidos y dextrán. 3
• Puede agregarse heparina al ácido tranexámico. 3
• NO mezclar con sangre ni con soluciones que contengan penicilina. 3
• La mezcla diluida puede almacenarse hasta 4 horas a temperatura ambiente antes de la administración al paciente. 3