¿El etomidato produce insuficiencia suprarrenal?
Sí, el etomidato causa insuficiencia suprarrenal mediante la inhibición de la enzima 11β-hidroxilasa, con una incidencia del 80-91% en pacientes críticamente enfermos dentro de las primeras 12 horas después de una dosis única, persistiendo esta supresión durante 6-8 horas y siendo no responsiva a la estimulación con ACTH. 1, 2
Mecanismo y Duración de la Supresión Adrenal
El etomidato bloquea la 11β-hidroxilasa dentro de la corteza suprarrenal, lo que resulta en niveles reducidos de cortisol y aldosterona plasmáticos 1. Esta supresión adrenal:
- Ocurre en el 80% de los pacientes críticamente enfermos a las 12 horas después de una dosis única de inducción 2
- Persiste durante 6-8 horas según la etiqueta de la FDA, aunque estudios prospectivos demuestran que puede extenderse hasta 48 horas en pacientes de cuidados intensivos 1, 2
- Se resuelve significativamente a las 48 horas (9% de incidencia) y 72 horas (7% de incidencia) en pacientes sin shock séptico 2
Impacto en Mortalidad Según Severidad de la Enfermedad
El efecto del etomidato sobre la mortalidad depende críticamente de la severidad de la enfermedad del paciente:
Pacientes con Sepsis
- El riesgo relativo de mortalidad aumenta a 1.22 (IC 95%: 1.11-1.35) en pacientes sépticos 3
- En pacientes con mortalidad predicha >44% (scores APACHE/SAPS altos), el riesgo relativo de mortalidad es 1.20 (IC 95%: 1.12-1.29) con un número necesario para dañar de 12.5 pacientes 4
- Un subanálisis del ensayo CORTICUS reveló que el uso de etomidato antes de la aplicación de esteroides a dosis bajas se asoció con un aumento de la tasa de mortalidad a 28 días 5
Pacientes sin Sepsis o con Enfermedad Menos Severa
- En pacientes con mortalidad predicha <44%, no se demostró aumento en la mortalidad relativa 4
- En pacientes pediátricos y adultos sometidos a procedimientos breves en el departamento de emergencias, no se documentó supresión adrenal clínicamente importante que requiriera reemplazo con corticosteroides, a pesar de cambios bioquímicos 6
Recomendaciones de Manejo Basadas en Guías
Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Profilaxis con Esteroides
La American Society of Anesthesiologists recomienda administrar hidrocortisona 100 mg IV en bolo inmediatamente antes de la administración de etomidato en pacientes de alto riesgo 7, que incluyen:
- Pacientes con enfermedad de Addison conocida o uso crónico de esteroides 7
- Pacientes con hipotensión inexplicable que no responde a líquidos o vasopresores 7
- Pacientes en tratamiento a largo plazo con esteroides para asma, enfermedades autoinmunes o después de trasplante 7
- Pacientes que han sido sometidos a cirugía pituitaria o suprarrenal reciente 7
- Pacientes con shock séptico que no mejoran a pesar de una reanimación adecuada 7
Pacientes Hemodinámicamente Estables
Para pacientes hemodinámicamente estables sometidos a procedimientos breves, se puede usar etomidato en dosis única con monitoreo estándar, ya que la insuficiencia suprarrenal clínicamente significativa parece rara a pesar de la supresión bioquímica 6
Consideraciones Críticas sobre el Uso de Pruebas de Estimulación con ACTH
Las guías de la Surviving Sepsis Campaign sugieren NO usar la prueba de estimulación con ACTH para identificar el subconjunto de adultos con shock séptico que deberían recibir hidrocortisona (grado 2B) 5. La razón es que:
- No se observó evidencia de distinción entre respondedores y no respondedores en un ensayo multicéntrico reciente 5
- Los niveles aleatorios de cortisol no han demostrado ser útiles para pacientes con shock séptico que sufren de insuficiencia suprarrenal relativa 5
- El etomidato suprime el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal cuando se usa para inducción para intubación 5
Alternativas al Etomidato en Pacientes Críticos
Midazolam y ketamina son dos alternativas válidas con condiciones de intubación y hemodinámicas similares al etomidato pero sin sus efectos adversos 8. Por razones de seguridad:
- El etomidato debe evitarse en las condiciones críticas de sepsis y trauma 8
- En pacientes con trauma inestable, el etomidato se asoció con mayor incidencia de neumonía (56.7% vs. 25.9%), estancia prolongada en cuidados intensivos (6.3 vs. 1.5 días) y estancia hospitalaria prolongada (11.6 vs. 6.4 días) 8
Advertencias Importantes
Un ensayo controlado aleatorizado demostró que pacientes críticamente enfermos sin shock séptico NO se benefician de hidrocortisona a dosis moderadas (200 mg/día) administrada para superar la insuficiencia suprarrenal relacionada con etomidato 9. Sin embargo, esto NO se aplica a pacientes con shock séptico, donde la evidencia sugiere daño significativo.
La suplementación empírica con esteroides durante 48 horas después de una dosis única de etomidato en pacientes de UCI sin shock séptico debe considerarse, dado que la supresión adrenal es reversible a las 48 horas 2.