What is the best beta-blocker (beta-adrenergic blocking agent) for rate control in atrial fibrillation?

Mejor Betabloqueante en Fibrilación Auricular

Recomendación Principal

Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para el control de frecuencia en fibrilación auricular, siendo metoprolol, bisoprolol y carvedilol las opciones más recomendadas, con la selección específica dependiendo principalmente de la función ventricular izquierda del paciente. 1, 2

Selección Según Función Cardíaca

Pacientes con Función Ventricular Normal (FEVI ≥40%)

• Metoprolol es el betabloqueante más estudiado y efectivo para control de frecuencia 1

  • Dosis aguda: 2.5-10 mg IV en bolo 1
  • Dosis de mantenimiento oral: 25-200 mg dos veces al día (tartrato) o 50-400 mg diarios (succinato) 1, 2

• Bisoprolol es una alternativa cardioselectiva efectiva 1, 2

  • Dosis: 1.25-20 mg una vez al día 1, 2

• Carvedilol puede utilizarse como alternativa 1, 2

  • Dosis: 3.125-50 mg dos veces al día 1, 2

Pacientes con Insuficiencia Cardíaca o FEVI <40%

• Los betabloqueantes siguen siendo primera línea a pesar de que no reducen mortalidad en pacientes con FA y falla cardíaca (HR 0.97; IC 95% 0.83-1.14) 1, 3
• Utilizar la dosis más baja efectiva para lograr control de frecuencia 1, 3
• Evitar bloqueadores de canales de calcio (diltiazem, verapamil) por efectos inotrópicos negativos 1
• Considerar combinación con digoxina si el betabloqueante solo es insuficiente 1, 3

Ventajas de los Betabloqueantes

• Inicio de acción rápido y efectividad superior con tono simpático elevado comparado con digoxina 1, 4
• Efectivos tanto en reposo como durante ejercicio, a diferencia de digoxina que solo controla frecuencia en reposo 3, 5
• Perfil de seguridad favorable con riesgo muy bajo de proarritmia 5
• Beneficio adicional en pacientes con isquemia miocárdica, infarto, hipertensión o hipertiroidismo 4

Comparación Entre Agentes

Un estudio cruzado de 60 pacientes demostró que:

• Diltiazem 360 mg/día fue más efectivo que betabloqueantes para reducir frecuencia cardíaca (75 ± 10 lpm vs 82-84 lpm con betabloqueantes) 6
• Sin embargo, las guías europeas y americanas mantienen betabloqueantes como primera línea por su perfil de seguridad superior y beneficios adicionales 1

Meta de Frecuencia Cardíaca

• Objetivo inicial leniente: <110 lpm en reposo 1, 2, 3
• Si persisten síntomas o se desarrolla taquicardiomiopatía: <80 lpm en reposo y 90-115 lpm durante ejercicio moderado 1, 3

Contraindicaciones Importantes

Evitar betabloqueantes en:

• Bradicardia severa o bloqueo AV de segundo/tercer grado sin marcapasos 1, 3
• Insuficiencia cardíaca descompensada aguda 1, 3
• Asma activa severa (preferir agentes beta-1 selectivos como bisoprolol o metoprolol; evitar carvedilol) 1, 4

Terapia Combinada

• Si monoterapia con betabloqueante es insuficiente, agregar digoxina 1, 3
• La combinación de digoxina más betabloqueante mejora FEVI y control de frecuencia 1
• Evitar combinación con bloqueadores de canales de calcio excepto bajo supervisión estrecha por riesgo de bradicardia excesiva 1

Situaciones Especiales

FA con Síndrome de Wolff-Parkinson-White

• Contraindicados betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio y digoxina 1, 4
• Usar propafenona o amiodarona 1

Embarazo

• Betabloqueantes son los agentes preferidos para control agudo de frecuencia 4

Control Agudo con Inestabilidad Hemodinámica

• Cardioversión eléctrica inmediata es el tratamiento de elección 4
• Si se requiere farmacoterapia: amiodarona IV en pacientes con FEVI severamente reducida 1