Indicaciones de Amikacina
La amikacina está indicada para infecciones graves causadas por bacilos gramnegativos, particularmente cuando hay resistencia a gentamicina/tobramicina, incluyendo sepsis bacteriana, infecciones respiratorias graves, meningitis, infecciones intraabdominales, infecciones de piel y tejidos blandos, osteomielitis, e infecciones urinarias complicadas. 1
Infecciones Primarias Aprobadas por FDA
La amikacina está aprobada específicamente para el tratamiento a corto plazo de infecciones graves causadas por cepas susceptibles de bacterias gramnegativas, incluyendo 1:
- Sepsis bacteriana (incluyendo sepsis neonatal) con tasas de curación del 85% 2
- Infecciones del tracto respiratorio con efectividad del 69-70% 2
- Infecciones del sistema nervioso central (incluyendo meningitis) 1
- Infecciones de huesos y articulaciones con 70% de curación 2
- Infecciones de piel y tejidos blandos con 94% de curación en población pediátrica 3
- Infecciones intraabdominales (incluyendo peritonitis) 1
- Quemaduras e infecciones postoperatorias (incluyendo cirugía vascular) 1
- Infecciones urinarias complicadas y recurrentes con 90-95% de efectividad 2, 3
Patógenos Específicos Cubiertos
La amikacina es efectiva contra 1:
- Pseudomonas aeruginosa (especialmente cepas resistentes a gentamicina)
- Escherichia coli
- Especies de Proteus (indol-positivo y negativo), particularmente Proteus rettgeri
- Especies de Providencia, especialmente Providencia stuartii
- Klebsiella-Enterobacter-Serratia (incluyendo Serratia marcescens)
- Acinetobacter (Mima-Herellea)
- Infecciones estafilocócicas en pacientes alérgicos a otros antibióticos 1
Situaciones Clínicas Específicas por Guías
Infecciones por Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (CRE)
Las guías ESCMID 2022 recomiendan regímenes que contienen aminoglucósidos sobre regímenes con tigeciclina para infecciones urinarias complicadas por CRE (evidencia de certeza moderada), con tasas de curación clínica significativamente superiores (HR ajustado 5.19) 4. Para infecciones mixtas por Enterobacterales resistentes a carbapenémicos y polimixinas en trasplantados renales, los esquemas con amikacina se asociaron con éxito clínico (OR ajustado 0.12) 4.
Las guías chinas 2023 sugieren terapia combinada con amikacina u otros aminoglucósidos para infecciones por CRE en pacientes sin contraindicaciones para aminoglucósidos, con 59 muertes menos por cada 1000 pacientes comparado con terapias sin aminoglucósidos 4.
Infecciones del Tracto Urinario
Las guías WHO 2024 recomiendan amikacina como segunda opción para pielonefritis y prostatitis graves 4. La amikacina fue preferida sobre gentamicina porque tiene mejor perfil de resistencia, mantiene efectividad contra cepas productoras de BLEE, y es una opción apropiada para evitar carbapenémicos en entornos donde las cepas productoras de BLEE son muy prevalentes 4.
Tuberculosis Resistente a Fármacos
La amikacina es un fármaco inyectable de segunda línea para tuberculosis resistente en pacientes cuyo aislado tiene susceptibilidad demostrada o presunta 4. Existe resistencia cruzada casi completa entre amikacina y kanamicina, pero la mayoría de cepas resistentes a estreptomicina permanecen susceptibles a ambas 4.
Dosis para tuberculosis: 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día) IM o IV inicialmente 5-7 días/semana, reduciendo a 2-3 veces por semana después de 2-4 meses o conversión del cultivo. En mayores de 59 años reducir a 10 mg/kg/día (750 mg) 4.
Neutropenia Febril y Pacientes Inmunocomprometidos
La amikacina debe formar parte del régimen antibiótico empírico para sepsis sospechada en pacientes inmunocomprometidos febriles y leucopénicos, ya que exhibe actividad aumentada contra los organismos más frecuentemente encontrados en esta población 5. En pacientes con granulocitopenia profunda persistente, la combinación ceftazidima más amikacina mostró solo 6% de mejoría versus 50% con curso completo 4. Para bacteremia por Pseudomonas, la combinación mostró 85% de mejoría 4.
Ventaja Clave: Resistencia a Gentamicina/Tobramicina
La amikacina es el aminoglucósido de elección cuando se conoce o sospecha resistencia a gentamicina o tobramicina, con efectividad del 88% en infecciones por patógenos resistentes a gentamicina 2, 5. La amikacina demostró efectividad en infecciones causadas por cepas resistentes a gentamicina y/o tobramicina, particularmente Proteus rettgeri, Providencia stuartii, Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa 1. La concentración inhibitoria mínima (CIM) promedio fue 3.6 μg/ml para amikacina versus 39 μg/ml para gentamicina 6.
Advertencias Críticas y Contraindicaciones
Toxicidad Renal y Auditiva
La amikacina causa nefrotoxicidad en 8.7% de pacientes en general, reduciendo a 3.4% en pacientes sin factores de riesgo 4, 7. La ototoxicidad (pérdida auditiva de alta frecuencia) ocurre en 24% con tratamiento prolongado o dosis altas, aunque revisiones reportan solo 1.5% 4. La amikacina es más nefrotóxica que estreptomicina pero causa menos disfunción vestibular 4.
Embarazo
La amikacina está contraindicada en mujeres embarazadas por riesgo de nefrotoxicidad fetal y pérdida auditiva congénita 4.
Monitoreo Obligatorio
- Función renal basal (creatinina, BUN, depuración) antes de iniciar 7
- Monitoreo diario de función renal durante tratamiento 7
- Concentraciones séricas del fármaco rutinariamente, objetivo de pico ~20 mg/mL para dosis única diaria 7
- Audiometría y pruebas vestibulares mensualmente en terapia prolongada 4
Errores Comunes a Evitar
NUNCA reducir la dosis por administración en insuficiencia renal—solo extender el intervalo de dosificación manteniendo 12-15 mg/kg por dosis para preservar el efecto bactericida concentración-dependiente 4, 7. Dosis menores pueden reducir la eficacia 4.
Evitar combinar con otros nefrotóxicos siempre que sea posible, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de nefrotoxicidad más allá del 8.7% basal 7.
En pacientes en hemodiálisis, administrar después de la diálisis para prevenir remoción prematura del fármaco 4, 7.
La exposición previa a gentamicina fue un factor mayor en el desarrollo de efectos adversos 2.