Silimarina y Fosfatidilcolina: Usos y Evidencia Actual
La silimarina (extracto de cardo mariano) se utiliza ampliamente como agente hepatoprotector para enfermedades hepáticas agudas y crónicas con pruebas de función hepática anormales, pero la evidencia de alta calidad no respalda su eficacia para mejorar resultados clínicos importantes como mortalidad, histología hepática o calidad de vida. 1, 2, 3
Indicaciones Tradicionales vs. Evidencia Científica
Silimarina (Cardo Mariano)
Usos tradicionales reportados:
- Tratamiento de hepatopatías agudas y crónicas con enzimas hepáticas elevadas 1
- Enfermedad hepática alcohólica 2, 4
- Hepatitis viral 4
- Esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD/NASH) 1, 3
- Cirrosis hepática 4
- Intoxicación por Amanita phalloides 4
Realidad según guías clínicas de alta calidad:
Las guías EASL-EASD-EASO 2024 (las más recientes y prestigiosas) establecen claramente que la silimarina puede mejorar enzimas hepáticas pero los pequeños ensayos clínicos aleatorizados disponibles no documentaron mejoría histológica 1. Esta es una distinción crítica: mejorar las transaminasas no equivale a mejorar la enfermedad hepática subyacente.
Las guías KASL 2013 confirman que no se han realizado estudios clínicos de estos fármacos en pacientes con NAFLD, por lo que se necesitan más estudios 1. Las guías EASL previas documentan que la silimarina no demostró efectos beneficiosos consistentes en endpoints clínicos 2.
Fosfatidilcolina (Fosfolípidos)
La fosfatidilcolina se menciona como agente prometedor que actúa como ligando de receptores nucleares en el desarrollo de nuevos fármacos para NAFLD 1, pero actualmente no existe evidencia clínica robusta que respalde su uso rutinario.
Un estudio fase I con silybin-fosfatidilcolina en pacientes con carcinoma hepatocelular avanzado no pudo establecer la dosis máxima tolerada y todos los participantes fallecieron dentro de 23-69 días 5, aunque esta población estaba críticamente enferma.
Mecanismos de Acción Propuestos
La silimarina tiene efectos metabólicos y reguladores celulares 4:
- Regulación de la permeabilidad de membrana celular mediada por transportadores
- Inhibición de la vía 5-lipoxigenasa
- Eliminación de especies reactivas de oxígeno (ROS)
- Acción sobre la expresión del ADN mediante supresión del factor nuclear (NF)-κB
Evidencia Específica por Condición
Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (NAFLD/NASH)
Una revisión Cochrane 2025 (la evidencia más reciente y de mayor calidad) analizó 17 ensayos con 2,069 participantes 3:
Hallazgos clave:
- La silimarina en monoterapia puede disminuir ALT (DM -7.21 U/L) pero la evidencia es muy incierta 3
- No hubo diferencia en eventos adversos graves comparado con placebo 3
- La certeza de la evidencia varió de baja a muy baja debido a poder insuficiente, riesgo de sesgo serio y heterogeneidad moderada-sustancial 3
- Ningún ensayo reportó mortalidad por todas las causas ni calidad de vida 3
Un estudio piloto con silimarina más vitamina E mostró mejoría en GGT y en índices no invasivos de NAFLD (FLI, NAFLD-FS), pero solo mejoría bioquímica, no histológica 6.
Cirrosis Hepática
Análisis de 5 ensayos con 602 pacientes cirróticos mostró 4:
- Reducción no significativa de mortalidad total del -4.2% (OR 0.75)
- Reducción significativa de mortalidad relacionada con hígado del -7% (OR 0.54; p < 0.01)
- Reducción de encefalopatía del -8.7% (p = 0.06)
- En diabetes relacionada con cirrosis, reducción del requerimiento de insulina del -25% (p < 0.01)
Sin embargo, estas son evidencias antiguas y de calidad limitada 4.
Colangitis Esclerosante Primaria (CEP)
La silimarina no fue efectiva en el tratamiento de CEP, colocándose junto con otras terapias ineficaces como malotilato y talidomida 2.
Interacciones Medicamentosas Críticas
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS 7, 2:
- Simeprevir y otros antivirales de acción directa para hepatitis C: La coadministración puede alterar significativamente los niveles del fármaco, reduciendo eficacia o aumentando toxicidad 7, 2
- Sustratos de CYP3A4: anticonvulsivantes, antibióticos, antimicobacterianos, antifúngicos, dexametasona sistémica, ciertos medicamentos para VIH 7, 2
La silimarina inhibe enzimas CYP450, UDP-glucuronosiltransferasa (UGT) y reduce el transporte de P-glicoproteína 8.
Problemas de Calidad y Estandarización
Las preparaciones comerciales de silimarina varían significativamente en contenido de silimarina (70-80%) sin regulación estandarizada de la FDA 7, 2, lo que hace que la dosificación y efectos consistentes sean impredecibles.
Seguridad
La silimarina tiene un buen perfil de seguridad con solo reportes raros de 4:
- Molestias gastrointestinales
- Erupciones cutáneas alérgicas
Recomendación Práctica Basada en Evidencia
Si los pacientes insisten en usar silimarina a pesar de la falta de evidencia sólida 2:
Dosis: 700 mg tres veces al día (2,100 mg dosis diaria total) para posibles beneficios bioquímicos únicamente, NO mejoría histológica 2
Monitoreo: Pruebas de función hepática cada 4-12 semanas para evaluar respuesta bioquímica 2
Consejería explícita: Las mejorías en enzimas hepáticas NO se traducen necesariamente en mejoría histológica o resultados clínicos 2
Verificar interacciones: Siempre revisar la lista de medicamentos del paciente para sustratos de CYP3A4 y antivirales de acción directa antes de cualquier uso de silimarina 7, 2
Trampas Comunes a Evitar
El riesgo principal es que los pacientes sustituyan la silimarina por terapias basadas en evidencia 2:
- Abstinencia de alcohol en enfermedad hepática alcohólica
- Soporte nutricional
- UDCA para colangitis biliar primaria
- Manejo de complicaciones de cirrosis
No permita que el uso de silimarina retrase terapias comprobadas 2.
Los pacientes con enfermedad hepática deben continuar monitoreo regular de función hepática mientras toman silimarina, según lo recomendado por su proveedor de salud 7.