Guía de Anticoagulación en Fibrilación Auricular según CHA2DS2-VASc
La anticoagulación oral está recomendada para todos los pacientes con fibrilación auricular y un puntaje CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres o ≥3 en mujeres, con preferencia por anticoagulantes orales directos (DOACs) sobre warfarina en pacientes elegibles. 1
Umbrales de Tratamiento según CHA2DS2-VASc
Anticoagulación Obligatoria (Clase I)
- Hombres con CHA2DS2-VASc ≥2: Anticoagulación oral recomendada 1
- Mujeres con CHA2DS2-VASc ≥3: Anticoagulación oral recomendada 1
- El riesgo anual de ictus con un puntaje de 4 es aproximadamente 2.4-5.4%, justificando claramente la anticoagulación 2
Zona Intermedia - Considerar Anticoagulación (Clase IIa)
- Hombres con CHA2DS2-VASc = 1: Debe considerarse anticoagulación oral según características individuales y preferencias del paciente 1
- Mujeres con CHA2DS2-VASc = 2: Debe considerarse anticoagulación oral según características individuales y preferencias del paciente 1
- La evidencia demuestra que pacientes con un solo factor de riesgo adicional tienen una tasa de ictus de 2.55-2.75% anual, suficientemente alta para considerar anticoagulación 3, 4
Sin Anticoagulación (Clase IIa)
- Hombres con CHA2DS2-VASc = 0: Es razonable omitir terapia antitrombótica 1
- Mujeres con CHA2DS2-VASc = 1 (solo sexo femenino como factor): Es razonable omitir terapia antitrombótica 1
- Estos pacientes "verdaderamente de bajo riesgo" tienen una tasa de ictus de solo 0.64% anual 5
Selección del Anticoagulante
Primera Línea: Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Cuando se inicia anticoagulación en un paciente con FA elegible para un DOAC, se recomienda un DOAC en preferencia a un antagonista de vitamina K. 1
Las opciones incluyen:
- Apixaban
- Dabigatrán
- Edoxabán
- Rivaroxabán 1
Warfarina - Indicaciones Específicas
Warfarina (INR 2.0-3.0) está recomendada obligatoriamente en: 1
- Estenosis mitral moderada a severa
- Válvulas cardíacas mecánicas
- Enfermedad renal crónica terminal o hemodiálisis (CHA2DS2-VASc ≥2) 1, 2, 6
Situaciones Especiales
Insuficiencia Renal
Pacientes en hemodiálisis o con aclaramiento de creatinina <15 mL/min:
- Warfarina es el anticoagulante recomendado (INR 2.0-3.0) 1, 2, 6
- Dabigatrán y rivaroxabán NO están recomendados (Clase III: Sin Beneficio) por falta de evidencia 1, 2, 6
- Apixaban puede considerarse en algunos casos según guías más recientes, pero warfarina sigue siendo la recomendación primaria 6
Insuficiencia renal moderada (no en diálisis):
- Pueden considerarse dosis reducidas de DOACs (inhibidores del factor Xa) 1, 2
- Evaluar función renal antes de iniciar y reevaluar al menos anualmente 1
Alto Riesgo de Sangrado
Para pacientes con riesgo hemorrágico elevado pero necesidad imperiosa de anticoagulación: 2
- Monitorización más frecuente del INR si usa warfarina
- Corrección de factores de riesgo de sangrado modificables
- Control estricto de presión arterial (objetivo 120-129/70-79 mmHg) 1
Alternativa no farmacológica:
- Dispositivos de cierre/oclusión de la orejuela auricular izquierda pueden considerarse en pacientes con contraindicación absoluta para anticoagulación 1, 2
Condiciones Específicas que Requieren Anticoagulación Independiente del Puntaje
Anticoagulación obligatoria independientemente del CHA2DS2-VASc: 1
- Miocardiopatía hipertrófica
- Amiloidosis cardíaca
Monitorización
Con Warfarina
- INR al menos semanalmente durante inicio de terapia 1, 2, 6
- INR mensualmente una vez estable la anticoagulación 1, 2, 6
- Mantener tiempo en rango terapéutico (TTR) lo más alto posible 1
Con DOACs
- Evaluar función renal antes de iniciar 1
- Reevaluar función renal al menos anualmente y cuando esté clínicamente indicado 1, 2
Reevaluación Periódica
- Reevaluación individualizada del riesgo tromboembólico a intervalos periódicos para asegurar que la anticoagulación se inicie o continúe apropiadamente 1, 6
Contraindicaciones Absolutas
NO se recomienda (Clase III): 1
- Terapia antiplaquetaria como alternativa a anticoagulación para prevención de ictus
- Monoterapia con aspirina independientemente del riesgo de ictus
- DOACs en pacientes con válvulas mecánicas o estenosis mitral moderada-severa
- Combinaciones de anticoagulantes orales con inhibidores plaquetarios (aumenta riesgo de sangrado) sin otra indicación específica 1
Errores Comunes a Evitar
- No iniciar anticoagulación automáticamente basándose solo en el puntaje CHA2DS2-VASc sin considerar historia de sangrado 7
- Usar DOACs en pacientes con enfermedad renal terminal o en diálisis 1, 2, 6
- Prescribir antiplaquetarios como sustituto de anticoagulación 1
- No reevaluar periódicamente la necesidad y tipo de anticoagulación 1, 6