Diagnóstico: Neuropatía Diabética Dolorosa con Afectación de Fibras Pequeñas
Este paciente presenta neuropatía diabética dolorosa distal simétrica con afectación predominante de fibras pequeñas, manifestada por dolor ardoroso, disestesias e hipoestesias en miembros pélvicos, característico de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución con control glucémico subóptimo. 1
Respuestas a las Preguntas del Caso Clínico
Durante la exploración física es posible identificar:
- La hiperalgesia al tacto (alodinia) es característica de la neuropatía diabética dolorosa, donde el contacto con ropa o sábanas provoca dolor intenso 2, 1
- Los pacientes frecuentemente describen dolor al contacto con calcetines o ropa de cama 2
- Esta manifestación refleja sensibilización periférica y central en el procesamiento del dolor neuropático 2
La afectación de esta patología consiste en:
C) Alteración sensitiva distal 3, 4
- La neuropatía diabética periférica se caracteriza por alteraciones sensitivas distales simétricas que comienzan en los pies y progresan proximalmente 3, 4
- Los síntomas incluyen alteración de sensación de temperatura, pinchazo, vibración y presión 3
- La presentación es invariablemente bilateral y simétrica; síntomas asimétricos deben hacer sospechar otras etiologías 4
El tipo de alteración neurológica es:
D) Neuropatía de fibras pequeñas 3, 2
- Los síntomas tempranos más comunes involucran fibras pequeñas e incluyen dolor y disestesias (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo) 3
- El dolor ardoroso, las sensaciones de "descarga eléctrica" y la alodinia son característicos de afectación de fibras pequeñas 2
- Las fibras pequeñas transmiten sensación de temperatura y dolor, explicando la presentación clínica de este paciente 3
En los estudios complementarios es fácil encontrar:
D) Prueba anormal de monofilamento 3, 1
- Todos los pacientes deben tener evaluación anual con monofilamento de 10-g para identificar pies en riesgo de ulceración y amputación 3, 1
- La evaluación debe incluir historia cuidadosa y valoración de sensación de temperatura o pinchazo (función de fibras pequeñas) y sensación vibratoria con diapasón de 128-Hz (función de fibras grandes) 3
- Los estudios electrofisiológicos rara vez son necesarios para hacer el diagnóstico, excepto cuando hay déficit motor claro o presentación asimétrica 3
Manejo Terapéutico Integral
Control Metabólico
- Optimizar el control glucémico gradualmente para prevenir progresión de la neuropatía, pero evitar reducción rápida de HbA1c que puede empeorar temporalmente los síntomas 1
- El control glucémico estricto puede prevenir efectivamente la neuropatía periférica diabética en diabetes tipo 1 y modestamente retrasar su progresión en diabetes tipo 2 3
- Controlar presión arterial y lípidos para prevenir progresión de neuropatía diabética 1
Tratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático
Iniciar con pregabalina, duloxetina o gabapentina como terapia de primera línea para el dolor neuropático diabético. 2, 1
Opciones de Primera Línea:
Pregabalina:
- Dosis inicial: 75 mg dos veces al día o 50 mg tres veces al día 5
- Dosis objetivo: 100-200 mg tres veces al día (máximo 600 mg/día) 5
- Aprobada por FDA y EMA específicamente para dolor neuropático diabético 1, 5
- Los pacientes pueden experimentar disminución del dolor desde la semana 1 5
Duloxetina:
- Dosis: 60 mg una vez al día o 60 mg dos veces al día 6
- Aprobada por FDA y EMA para dolor neuropático diabético 1, 6
- Mejora significativamente el dolor y aumenta la proporción de pacientes con reducción ≥50% del dolor 6
Gabapentina:
- Alternativa efectiva de primera línea cuando pregabalina o duloxetina no están disponibles o no son toleradas 2, 1
Evaluación de Otras Causas de Neuropatía
Es crucial descartar otras causas de neuropatía además de la diabetes: 3
- Deficiencia de vitamina B12 (especialmente si usa metformina) 3, 1
- Hipotiroidismo 3
- Enfermedad renal (ya presente en este paciente) 3
- Toxinas como alcohol 3
- Medicamentos neurotóxicos (evitar nitrofurantoína en pacientes con diabetes) 3, 1
- Neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica 3
- Vasculitis 3
Cuidado Preventivo del Pie
- Educación sobre inspección diaria de pies para detectar lesiones, ampollas o cambios en la piel 1
- Uso de calzado apropiado que no cause presión o fricción 1
- Cuidado podológico regular profesional 1
- Evaluación anual con monofilamento de 10-g 3, 1
Consideraciones Adicionales
- Considerar inhibidores SGLT-2 una vez cicatrizada cualquier úlcera, por beneficios cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica 1
- El dolor neuropático afecta significativamente la calidad de vida, causando alteración severa del sueño, fatiga y reducción de actividades diarias 2, 4
- Más de dos tercios de pacientes con neuropatía diabética dolorosa presentan ansiedad y/o depresión, requiriendo evaluación y manejo apropiado 2, 4
Advertencias Importantes
- La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión; otras causas de neuropatía deben ser consideradas y descartadas 3
- Hasta 50% de la neuropatía periférica diabética puede ser asintomática, requiriendo tamizaje activo 3
- El dolor característicamente empeora por la noche, causando alteración severa del sueño 2, 4
- Los síntomas asimétricos deben hacer sospechar etiologías alternativas como plexopatía, radiculopatía o síndromes de atrapamiento 4