Tratamiento de la Diabetes Insípida
Recomendación Principal
La desmopresina es el tratamiento de primera línea para la diabetes insípida central, mientras que para la diabetes insípida nefrogénica se requiere acceso libre a líquidos, dieta baja en sal y proteínas, y diuréticos tiazídicos con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. 1, 2, 3
Diferenciación Crítica del Tipo de Diabetes Insípida
Antes de iniciar tratamiento, es fundamental distinguir entre:
- Diabetes insípida central (DIC): Deficiencia de vasopresina con niveles de copeptina plasmática <21.4 pmol/L, que responde a desmopresina 1, 2
- Diabetes insípida nefrogénica (DIN): Resistencia renal a vasopresina con niveles de copeptina >21.4 pmol/L, que NO responde a desmopresina 1, 2
La respuesta a desmopresina es diagnóstica: si hay disminución de diuresis y aumento de osmolalidad urinaria, confirma DIC 1
Tratamiento de Diabetes Insípida Central
Desmopresina: Agente de Primera Línea
La desmopresina debe administrarse con acceso libre a líquidos para prevenir deshidratación, hipernatremia y estreñimiento. 1, 3
Dosificación según FDA:
- Pacientes sin tratamiento previo: Iniciar con 2-4 mcg/día subcutánea o intravenosa en una o dos dosis divididas 4
- Pacientes cambiando de desmopresina intranasal: Usar 1/10 de la dosis intranasal de mantenimiento 4
- Ajuste de dosis: Las dosis matutinas y vespertinas deben ajustarse por separado para lograr ritmo diurno adecuado del recambio de agua 4
Vías de Administración Disponibles:
- Subcutánea o intravenosa (especialmente en lactantes o pacientes postoperatorios) 5
- Intranasal 5
- Oral (tabletas o liofilizado sublingual con mejor biodisponibilidad) 6, 5
Tratamiento de Diabetes Insípida Nefrogénica
Manejo No Farmacológico (Esencial)
- Acceso libre a líquidos: Absolutamente fundamental en todos los pacientes con DIN para prevenir deshidratación, hipernatremia, falla de crecimiento y estreñimiento 2, 3
- Pacientes capaces de autorregularse: Deben determinar ingesta de líquidos basándose en sensación de sed, NO en cantidades prescritas 2
- Pacientes incapaces de autorregularse: Ofrecer agua frecuentemente con monitoreo estrecho 2
Modificaciones Dietéticas
Implementar dieta baja en sal (≤6 g/día) y proteínas (<1 g/kg/día) con asesoría dietética para reducir carga osmótica renal y minimizar volumen urinario. 2
- Lactantes: Ingesta normal de leche (en lugar de agua) para asegurar aporte calórico adecuado 2
- Alimentación por sonda: Considerar en lactantes y niños con episodios repetidos de vómito, deshidratación y/o falla de crecimiento 2
Tratamiento Farmacológico
Los diuréticos tiazídicos combinados con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas están recomendados para lactantes y niños sintomáticos con DIN. 2, 3
- Tiazidas: Pueden reducir diuresis hasta 50% a corto plazo cuando se combinan con dieta baja en sal 2
- Amilorida: Agregar si se desarrolla hipocalemia con tiazidas 2
- Inhibidores de prostaglandinas: Contraindicados durante embarazo; considerar descontinuación al alcanzar edad adulta o continencia completa 2
Monitorización Crítica: Prevención de Hiponatremia
Advertencia de la FDA sobre Hiponatremia
La desmopresina puede causar hiponatremia severa que puede ser mortal, llevando a convulsiones, coma, paro respiratorio o muerte. 4
Protocolo de Monitorización Obligatorio:
- Antes de iniciar o reanudar tratamiento: Asegurar que sodio sérico sea normal 1, 4
- Primera semana: Medir sodio sérico dentro de los primeros 7 días 4
- Primer mes: Medir sodio aproximadamente 1 mes después de iniciar 4
- Seguimiento continuo: Monitorización periódica durante tratamiento 4
- Pacientes de alto riesgo: Monitorización más frecuente en ≥65 años y pacientes con riesgo aumentado de hiponatremia 4
Evaluación de Eficacia del Tratamiento:
- Osmolalidad urinaria 1, 2
- Producción de orina 1, 2
- Ganancia de peso 1, 2
- Altura y peso (especialmente en niños) 2
Contraindicaciones Absolutas de Desmopresina
Según FDA, la desmopresina está contraindicada en pacientes con riesgo aumentado de hiponatremia severa:
- Ingesta excesiva de líquidos 4
- Enfermedades que causan desequilibrios de líquidos o electrolitos 4
- Uso de diuréticos de asa o glucocorticoides sistémicos o inhalados 4
Manejo de Emergencias
Cada paciente con diabetes insípida debe tener un plan de emergencia con carta explicando diagnóstico y manejo de líquidos intravenosos. 2
Protocolo de Rehidratación:
- Líquidos IV: Agua con dextrosa o glucosa (ej. dextrosa 5%) 2
- Ayuno >4 horas: Dextrosa 5% en agua a tasa de mantenimiento con monitoreo estrecho 2
- Observación estrecha: Estado clínico, condición neurológica, balance de líquidos, peso corporal y electrolitos séricos 2
Seguimiento a Largo Plazo
Para Diabetes Insípida Nefrogénica:
- Ultrasonido renal: Al menos cada 2 años para monitorizar dilatación del tracto urinario y/o disfunción vesical causada por poliuria 2
- Bioquímica básica: Monitorización de plasma (Na, K, Cl, HCO₃, creatinina, osmolalidad) y orina (osmolalidad) 2
Trampa Común a Evitar:
La desmopresina es inefectiva y NO está indicada para diabetes insípida nefrogénica - su uso en DIN no solo es inútil sino que puede causar hiponatremia peligrosa sin beneficio terapéutico. 4