Prioridades en el Manejo de la Vía Aérea Avanzada
La prioridad inmediata en el tratamiento es corregir la hipoxemia severa (pO2 45 mmHg), por lo tanto el objetivo principal debe ser aumentar el pO2, seguido de la corrección del pH mediante ventilación para reducir el pCO2. 1, 2
Respuestas a las Preguntas Clínicas
Fase de Hipoglucemia
C) Diencefálica - La paciente presenta hipoglucemia severa (30 mg/dl) sin respuesta a estímulos dolorosos después de administración de dextrosa y glucagón, lo que indica compromiso del diencéfalo (tálamo e hipotálamo), estructuras responsables de la regulación de la conciencia y respuesta a estímulos. 2
Sospecha Diagnóstica Después de 5 Días
C) Encefalopatía metabólica - La combinación de uremia severa (urea 300 mg/dl, creatinina 6.4 mg/dl), hipoglucemia prolongada, y acidosis metabólica severa explica el estado neurológico persistente. La encefalopatía metabólica es la causa más probable dado el contexto de múltiples alteraciones metabólicas. 1, 3
Causa del Estado Neurológico
A) Uremia - Con BUN de 180 mg/dl y creatinina de 6.4 mg/dl, la uremia es el factor predominante. Aunque la hipoglucemia inicial fue crítica, la uremia severa persistente es la causa más probable del deterioro neurológico continuo después de 5 días, especialmente considerando que ya se inició diálisis. 1, 3
Prioridades en el Manejo de la Vía Aérea
Análisis de la Gasometría
La gasometría revela:
- Acidosis metabólica severa: pH 7.11 (crítico)
- Acidosis respiratoria concomitante: pCO2 65 mmHg (retención de CO2)
- Hipoxemia severa: pO2 45 mmHg, SO2 79% (insuficiencia respiratoria)
- Bicarbonato bajo: HCO3 8.0 mmol/L
Orden de Prioridades en las Metas de Tratamiento
1. pO2 (Primera Prioridad Absoluta)
- La hipoxemia severa (pO2 45 mmHg, SO2 79%) representa la amenaza inmediata para la vida
- La hipoxia puede causar colapso cardiovascular y muerte en minutos
- Meta inicial: pO2 > 60 mmHg, SO2 > 90% 1, 2
2. pCO2 (Segunda Prioridad)
- El pCO2 elevado (65 mmHg) empeora la acidosis existente
- La ventilación mecánica debe reducir el pCO2 gradualmente para mejorar el pH
- Precaución crítica: En pacientes con acidosis metabólica severa que han estado hiperventilando compensatoriamente, la inducción anestésica y ventilación mecánica pueden causar elevación rápida del pCO2 si no se mantiene ventilación minuto adecuada, lo que puede precipitar colapso cardiovascular 1, 2
- Meta: pCO2 35-40 mmHg mediante hiperventilación controlada 1
3. pH (Tercera Prioridad)
- El pH de 7.11 es críticamente bajo y se asocia con mortalidad del 30-50% 1
- La corrección del pH depende principalmente de mejorar la oxigenación y ventilación
- La administración de bicarbonato es controversial en acidosis aguda y solo se considera si pH < 7.15 persiste después de optimizar ventilación 1
- En este caso con pH 7.11, puede considerarse bicarbonato solo después de asegurar oxigenación y ventilación adecuadas 1
4. HCO3 (Cuarta Prioridad)
- El bicarbonato bajo (8.0 mmol/L) refleja la acidosis metabólica subyacente
- La corrección requiere diálisis continua (ya iniciada) y tratamiento de la causa base
- La reposición directa de bicarbonato puede empeorar la acidosis intracelular y causar hipocalcemia 3
Consideraciones Críticas para la Intubación
Manejo Anestésico en Paciente Fisiológicamente Inestable
- Ketamina es el agente de inducción preferido por sus propiedades simpaticomiméticas que mantienen la estabilidad hemodinámica en pacientes con acidosis severa e hipotensión 2
- Evitar propofol (ya administrado previamente) que causa vasodilatación y puede precipitar colapso cardiovascular 1, 2
- Mantener ventilación espontánea el mayor tiempo posible durante la inducción para evitar acumulación de CO2 que empeoraría el pH crítico 2
- Cualquier período de apnea puede reducir aún más el pH y causar paro cardíaco 2
Secuencia de Ventilación Mecánica
- FiO2 100% inmediatamente para corregir hipoxemia
- Volumen minuto alto para reducir pCO2 gradualmente (evitar caída brusca que cause alcalosis respiratoria aguda sobre acidosis metabólica)
- PEEP moderado (5-8 cmH2O) para mejorar oxigenación sin comprometer retorno venoso en paciente con inestabilidad hemodinámica 1
Pitfalls Comunes a Evitar
- No normalizar el pCO2 rápidamente: El paciente probablemente tenía hiperventilación compensatoria previa; la normalización súbita del pCO2 puede causar acidosis paradójica severa 1, 2
- No usar bicarbonato como primera línea: La corrección del pH debe lograrse primero mediante ventilación mecánica adecuada 1, 3
- No subestimar el riesgo de colapso cardiovascular: La acidosis severa (pH < 7.2) causa resistencia a catecolaminas y predisposición a arritmias 1