Diagnóstico y Tratamiento del Hipotiroidismo Central (Secundario)
Diagnóstico del Hipotiroidismo Central
El hipotiroidismo central se diagnostica mediante la combinación de T4 libre baja con TSH baja o inapropiadamente normal, lo que distingue esta condición del hipotiroidismo primario donde la TSH está elevada. 1, 2
Presentación Clínica y Sospecha Diagnóstica
- La sospecha clínica de hipotiroidismo central surge frecuentemente durante pruebas de función tiroidea de rutina que muestran T4 libre baja con TSH baja/normal, sugiriendo una etiología central 3
- Los síntomas comúnmente incluyen cefalea (85%) y fatiga (66%), aunque los cambios visuales son poco comunes 3
- Los signos clínicos pueden estar enmascarados por otras deficiencias hormonales hipofisarias anteriores, haciendo el diagnóstico más difícil 2
Evaluación Diagnóstica Completa
Todos los pacientes con sospecha de hipotiroidismo central basado en hallazgos clínicos o evaluación bioquímica (T4 libre baja con TSH baja/normal) deben someterse a pruebas adicionales para confirmación diagnóstica. 3
Las pruebas recomendadas incluyen:
- Función tiroidea: TSH y T4 libre, preferiblemente realizadas alrededor de las 8 am 3
- Función suprarrenal: ACTH y cortisol, o prueba de estimulación con cosintropina 1 mcg 3
- Hormonas gonadales: testosterona en hombres, estradiol en mujeres, FSH y LH 3
- Resonancia magnética de la silla turca con cortes hipofisarios 3
Criterios de Confirmación Diagnóstica
Los criterios propuestos para confirmación incluyen:
- ≥1 deficiencia hormonal hipofisaria (se requiere deficiencia de TSH o ACTH) combinada con una anormalidad en la resonancia magnética, O 3
- ≥2 deficiencias hormonales hipofisarias (se requiere deficiencia de TSH o ACTH) en presencia de cefalea y otros síntomas 3
Consideraciones Especiales en el Diagnóstico
- El hipotiroidismo central ocurre en >90% de los pacientes con hipofisitis, siendo la deficiencia hormonal hipofisaria más común 3
- La insuficiencia suprarrenal central también se encuentra en la mayoría de los pacientes, ocurriendo ambas condiciones en >75% de los casos 3
- Aproximadamente 50% de los pacientes presentan panhipopituitarismo (insuficiencia suprarrenal más hipotiroidismo más hipogonadismo) 3
Tratamiento del Hipotiroidismo Central
El manejo del hipotiroidismo central confirmado incluye reemplazo de hormonas deficientes con dosis fisiológicas de esteroides y hormona tiroidea, siendo crítico iniciar siempre los esteroides antes que la hormona tiroidea cuando coexisten ambas deficiencias. 3
Secuencia Crítica de Tratamiento
- En presencia de insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo, los esteroides siempre deben iniciarse antes que la hormona tiroidea para evitar una crisis suprarrenal 3, 4
- Esta secuencia es absolutamente crítica porque iniciar hormona tiroidea primero puede precipitar una crisis suprarrenal al aumentar el metabolismo del cortisol 3
Terapia con Levotiroxina
La levotiroxina (L-T4) en monoterapia representa el estándar actual para el manejo del hipotiroidismo central. 5, 1
Dosificación Inicial
- Para pacientes <70 años sin enfermedad cardíaca o comorbilidades múltiples, la dosis de reemplazo completa de aproximadamente 1.6 mcg/kg/día es apropiada 4
- Para pacientes >70 años o con enfermedad cardíaca/comorbilidades múltiples, iniciar con dosis más baja de 25-50 mcg/día y titular gradualmente 4, 5
- Los pacientes ancianos con enfermedad coronaria subyacente tienen mayor riesgo de descompensación cardíaca incluso con dosis terapéuticas de levotiroxina 5
Monitoreo del Tratamiento
En el hipotiroidismo central, el tratamiento se ajusta según los niveles de T4 libre o T4 total, que deben mantenerse en la mitad superior del rango normal para la edad, ya que la TSH no es un marcador confiable. 5, 1
- Verificar TSH y T4 libre cada 6-8 semanas mientras se titula la dosis 4
- Una vez estabilizado, repetir las pruebas cada 6-12 meses o si cambian los síntomas 4
- La T4 libre puede ayudar a interpretar niveles anormales continuos de TSH durante la terapia, ya que la TSH puede tardar más en normalizarse 4
Objetivos Terapéuticos
- Restaurar y mantener el eutiroidismo representan los objetivos terapéuticos en todas las formas de hipotiroidismo central 1
- Los niveles de T4 libre deben mantenerse en el rango normal, específicamente en la mitad superior del rango de referencia 1, 2
Consideraciones Especiales
- Tanto la insuficiencia suprarrenal como el hipotiroidismo parecen representar secuelas a largo plazo de la hipofisitis y se necesita reemplazo hormonal de por vida en la mayoría de los casos 3
- Se requieren dosis altas de esteroides en el contexto de cefaleas severas, cambios visuales o crisis suprarrenal 3
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca iniciar hormona tiroidea antes de descartar insuficiencia suprarrenal en pacientes con sospecha de hipotiroidismo central, ya que esto puede precipitar una crisis suprarrenal 3, 4
- Evitar el sobretratamiento, que ocurre en 14-21% de los pacientes tratados y aumenta el riesgo de fibrilación auricular, osteoporosis y complicaciones cardíacas 4
- No ajustar las dosis con demasiada frecuencia antes de alcanzar el estado estable (debe esperar 6-8 semanas entre ajustes) 4
- Aproximadamente 25% de los pacientes son mantenidos inadvertidamente en dosis suficientemente altas para suprimir completamente la TSH, aumentando los riesgos de complicaciones 4