Diagnóstico y Tratamiento de Hipofisitis
Diagnóstico
El diagnóstico de hipofisitis requiere la combinación de deficiencias hormonales hipofisarias (especialmente TSH o ACTH), hallazgos característicos en resonancia magnética, y exclusión de otras patologías selares. 1
Presentación Clínica
Los pacientes típicamente presentan:
- Cefalea (síntoma cardinal) 2
- Alteraciones visuales por efecto de masa 3
- Síntomas de hipopituitarismo (fatiga, debilidad, náuseas, hipotensión) 2
- Diabetes insípida (menos común, 7% de casos) 1
Evaluación Hormonal Inicial
Antes de iniciar cualquier tratamiento con esteroides, se deben obtener las siguientes pruebas del eje hipofisario: 3, 1
- Cortisol a las 9 AM (o aleatorio si el paciente está inestable y el tratamiento no puede retrasarse) 3
- ACTH 3
- TSH o T4 libre 3
- LH, FSH 3
- Estradiol (en mujeres premenopáusicas) 3
- Testosterona (en hombres) 3
- IGF-1 3
- Prolactina 3
Criterios Diagnósticos
El diagnóstico confirmatorio requiere: 1
- ≥1 deficiencia hormonal hipofisaria (deficiencia de TSH o ACTH requerida) combinada con anormalidad en resonancia magnética, O
- ≥2 deficiencias hormonales hipofisarias (deficiencia de TSH o ACTH requerida) en presencia de cefalea y otros síntomas 1
Estudios de Imagen
La resonancia magnética de silla turca con cortes hipofisarios es esencial y típicamente muestra: 1, 2
- Engrosamiento del tallo hipofisario 2
- Agrandamiento homogéneo de la glándula hipofisaria 2
- Realce homogéneo con contraste 2
Biopsia Hipofisaria
La biopsia hipofisaria es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico, pero debido a su naturaleza invasiva, se reserva para: 2, 4
- Casos con hallazgos no concluyentes donde el tratamiento depende del diagnóstico histopatológico 5
- Deterioro visual severo o progresivo que no responde a tratamiento médico 3
- Necesidad de excluir otras patologías (tumores, metástasis, linfoma) 2
Tratamiento
El manejo de hipofisitis se basa en reemplazo hormonal fisiológico como piedra angular, no en esteroides a altas dosis, que solo se utilizan para síntomas neurológicos por efecto de masa. 6
Reemplazo Hormonal (Tratamiento Fundamental)
Insuficiencia Adrenal
Si el cortisol de las 9 AM está bajo (según rango de referencia institucional): 3
- Iniciar hidrocortisona 20/10 mg (20 mg en la mañana, 10 mg al mediodía) 3
- SIEMPRE iniciar reemplazo de cortisol al menos 1 semana antes de iniciar T4 para prevenir crisis adrenal 3, 6
Hipotiroidismo Central
Si las pruebas tiroideas muestran TSH baja con T4 libre baja: 3
- Iniciar levotiroxina 50-100 mcg/día después de asegurar reemplazo adecuado de cortisol 3
- Monitorear TSH y T4 libre cada 1-2 semanas inicialmente 3
Hipogonadismo
Si testosterona o estradiol están bajos (en hombres y mujeres premenopáusicas): 3
- Considerar reemplazo de testosterona o estrógenos 3
Las deficiencias hormonales rara vez se recuperan y requieren reemplazo de por vida en la mayoría de los casos. 6
Tratamiento con Esteroides (Solo para Síntomas Neurológicos)
Indicaciones para Esteroides a Altas Dosis
Los esteroides a altas dosis están indicados ÚNICAMENTE para síntomas severos por efecto de masa, NO para deficiencias hormonales: 6
Para síntomas severos (cefalea severa, alteraciones visuales, hipotensión, o alteraciones electrolíticas severas por hipoadrenalismo): 6
- Metilprednisolona IV 1 mg/kg/día 6
- Suspender inmediatamente la terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico (si aplica) 6
Para síntomas moderados sin efecto de masa: 6
- Prednisolona oral 0.5-1 mg/kg/día 6
Protocolo de Reducción de Esteroides
Reducir esteroides gradualmente bajo monitoreo estrecho: 6
- Para episodios Grado 2: reducir durante 2-4 semanas 6
- Para episodios Grado 3/4: reducir durante 4 semanas 6
- Meta: mantener dosis de 5 mg de prednisolona 6
Advertencia crítica: Los esteroides a altas dosis NO revierten las deficiencias hormonales, que requieren reemplazo hormonal de por vida. 6
Tratamiento Quirúrgico
La cirugía debe limitarse a casos específicos: 5
- Signos compresivos severos y/o deterioro progresivo 5
- Hallazgos no concluyentes de hipofisitis donde el tratamiento se basaría en examen histopatológico 5
- Falta de respuesta a tratamiento médico con deterioro visual progresivo 3
El abordaje transnasal estándar es la vía quirúrgica preferida. 3
Terapias Inmunosupresoras de Segunda/Tercera Línea
Cuando los glucocorticoides y/o cirugía fallan, considerar: 5, 7
- Rituximab (el inmunosupresor más utilizado, con respuesta exitosa en dos tercios de pacientes) 3
- Azatioprina 5, 7
- Metotrexato 5, 7
- Ciclosporina A 5
- Micofenolato 3
Monitoreo
Esquema de seguimiento hormonal: 1
- Función tiroidea (TSH y T4 libre): antes de cada ciclo de tratamiento (si en inmunoterapia) 1
- ACTH y cortisol matutinos: mensualmente por 6 meses, luego cada 3 meses por 6 meses, luego cada 6 meses por 1 año 1
Medidas de Seguridad del Paciente
Todos los pacientes con insuficiencia adrenal DEBEN: 6
- Obtener y portar brazalete de alerta médica 6
- Recibir educación sobre "reglas de días de enfermedad" 6
- Tener prescripción de esteroide intramuscular para emergencias 6
Consideraciones Especiales por Subtipo
Hipofisitis Relacionada con Inmunoterapia
La incidencia es mayor con terapia combinada anti-PD(L)1/anti-CTLA-4 (9-10%), seguida por anti-CTLA-4 (2-6%) y anti-PD-1 (1%). 3
- Con anti-CTLA-4: ocurre dentro de los primeros 3-4 meses 3
- Con anti-PD-1: típicamente más tardía (mediana 6 meses) 3
Hipofisitis Linfocítica
Afecta principalmente a mujeres embarazadas y es el subtipo histológico más común. 3
Hipofisitis Relacionada con IgG4
Ocurre frecuentemente en hombres y se asocia con enfermedad sistémica por IgG4. 3