Mejor Preventivo para la Migraña Vestibular
La flunarizina debe considerarse como el tratamiento preventivo de primera línea para la migraña vestibular, basándose en dos ensayos clínicos aleatorizados que demuestran su eficacia específica para esta condición. 1
Tratamiento Preventivo de Primera Línea
- La flunarizina es el único medicamento con evidencia de ensayos clínicos aleatorizados específicamente para migraña vestibular, lo que la distingue de otros preventivos que solo tienen evidencia extrapolada de la migraña con cefalea 1
- La dosis típica de flunarizina es de 10 mg/día, aunque puede causar sedación, aumento de peso y dolor abdominal como efectos adversos 2
- Los efectos secundarios más preocupantes incluyen depresión y síntomas extrapiramidales, particularmente en personas mayores 2
Tratamientos Preventivos de Segunda Línea
Cuando la flunarizina no está disponible, no es tolerada o resulta ineficaz, las siguientes opciones tienen evidencia de eficacia:
Betabloqueadores
- El propranolol (80-240 mg/día) es la opción preferida en pacientes con hipertensión comórbida pero sin asma 3, 4
- El metoprolol también es efectivo y puede usarse como alternativa 3
- Los betabloqueadores mejoran tanto los síntomas vestibulares como la cefalea de manera estadísticamente significativa 4
Anticonvulsivantes
- El topiramato (típicamente 50 mg dos veces al día, hasta 100 mg/día) es particularmente útil en pacientes con obesidad comórbida 3, 4
- El ácido valproico (800-1500 mg/día) es efectivo pero está estrictamente contraindicado en mujeres en edad fértil debido a efectos teratogénicos 3, 5
- La lamotrigina se prefiere cuando el vértigo es más frecuente que las cefaleas 3
Antidepresivos Tricíclicos
- La amitriptilina (30-150 mg/día) o nortriptilina son opciones preferidas en pacientes con ansiedad comórbida 3, 4
- Estos medicamentos mejoran tanto los síntomas vestibulares como la cefalea con significancia estadística 4
Otros Agentes
- La venlafaxina puede considerarse como tratamiento de segunda línea 1
- El verapamil es una opción de antagonista del calcio alternativa 3, 6
Algoritmo de Implementación del Tratamiento
Paso 1: Modificaciones de Estilo de Vida (Siempre Primero)
- Implementar modificaciones dietéticas y de estilo de vida antes o simultáneamente con la farmacoterapia: reducir el estrés, mantener sueño reparador, evitar desencadenantes dietéticos de migraña, y evitar el ayuno y la deshidratación 3, 6
- Considerar suplementos de vitamina B2 (riboflavina) y magnesio como tratamiento de primera línea 6
Paso 2: Selección del Medicamento Preventivo
- Iniciar con flunarizina 10 mg/día si está disponible 1
- Si la flunarizina no está disponible o está contraindicada, seleccionar según comorbilidades:
Paso 3: Titulación y Período de Prueba
- Iniciar con dosis baja y titular lentamente hasta lograr beneficios clínicos o hasta que los efectos adversos limiten el aumento 2, 4
- Permitir un período de prueba adecuado de 2-3 meses antes de determinar la eficacia 2
- El 80.9% de los pacientes muestran mejoría con la profilaxis cuando se da tiempo suficiente 4
Paso 4: Evaluación de la Respuesta
- Utilizar escalas analógicas visuales (EAV) para mareo y cefalea para cuantificar la mejoría 4
- El tiempo de duración de los síntomas vestibulares parece aumentar el beneficio del tratamiento profiláctico 4
Consideraciones Críticas y Errores Comunes a Evitar
- No hay beneficio adicional estadísticamente significativo al usar combinaciones de medicamentos en comparación con monoterapia 4
- Los pacientes hipertensos que usan antihipertensivos como profilaxis no muestran beneficio adicional en comparación con otros profilácticos 4
- Los pacientes deprimidos que usan antidepresivos no muestran beneficio adicional en relación con otros medicamentos profilácticos 4
- Evitar cambiar de medicamento antes de completar un período de prueba adecuado de 2-3 meses, ya que la eficacia puede no ser inmediata 2
- Considerar la rehabilitación vestibular como tratamiento complementario, especialmente cuando hay complicaciones como pérdida de confianza en el equilibrio o dependencia visual 3, 5
Tratamiento Agudo Durante los Ataques
- Los triptanos pueden intentarse para ataques agudos, aunque los datos disponibles son contradictorios sobre su eficacia para síntomas vestibulares 1
- Los medicamentos antivertiginosos genéricos y antieméticos (como dimenhidrinato y benzodiazepinas) se usan para controlar los síntomas durante ataques individuales de larga duración 3, 5
- Los medicamentos antimigrañosos específicos probablemente no sean muy efectivos como tratamiento de rescate para la migraña vestibular 3