Can I initiate empirical antibiotic treatment?

¿Puedo iniciar tratamiento antibiótico empírico?

Sí, debe iniciar tratamiento antibiótico empírico inmediatamente una vez que se establezca la sospecha clínica de infección bacteriana y se hayan obtenido las muestras para cultivo, especialmente en presencia de inestabilidad hemodinámica, sepsis o shock séptico. 1

Cuándo Iniciar Terapia Empírica

La decisión de iniciar antibióticos empíricos depende críticamente de la estabilidad clínica del paciente:

Pacientes Hemodinámicamente Inestables o con Sepsis

• Inicie antibióticos empíricos inmediatamente después de obtener cultivos (sangre, orina, líquido ascítico según corresponda) 1
• En pacientes cirróticos con sepsis o shock séptico, cada hora de retraso en iniciar antibióticos aumenta la mortalidad en 10% 1
• En infecciones relacionadas con catéteres con inestabilidad hemodinámica, los antibióticos deben iniciarse tan pronto como se obtengan los cultivos 1

Pacientes Hemodinámicamente Estables

• En peritonitis bacteriana espontánea (PBE): Inicie antibióticos empíricos inmediatamente cuando el recuento de neutrófilos en líquido ascítico sea >250/mm³, sin esperar resultados de cultivo 1, 2, 3
• En osteomielitis vertebral nativa: Se sugiere retener la terapia antibiótica empírica hasta establecer diagnóstico microbiológico, a menos que haya síntomas neurológicos progresivos o severos 1
• En infecciones urinarias no complicadas: Puede iniciarse terapia empírica una vez establecido el diagnóstico clínico, idealmente después de obtener cultivo 1, 4

Selección del Régimen Empírico

Para Peritonitis Bacteriana Espontánea

• Primera línea (infección adquirida en comunidad): Cefalosporina de tercera generación IV (cefotaxima 2g cada 8 horas por 5 días) 1, 2, 3
• Infecciones nosocomiales o asociadas a cuidados de salud: Antibióticos de amplio espectro que cubran organismos multirresistentes 1, 3
• Siempre agregue albúmina IV (1.5 g/kg al diagnóstico y 1 g/kg al día 3) para reducir mortalidad y síndrome hepatorrenal 1, 2, 3

Para Infecciones Relacionadas con Catéteres

• Cobertura empírica: Vancomicina (para MRSA) más cefalosporina de tercera o cuarta generación (para gram-negativos) 1
• En ausencia de MRSA prevalente, use penicilinas resistentes a penicilinasa (nafcilina u oxacilina) 1
• Considere cobertura antifúngica (anfotericina B o fluconazol) si se sospecha fungemia 1

Para Infecciones Urinarias

• Primera línea: Nitrofurantoína (5 días), fosfomicina (dosis única de 3g), o pivmecilinam (5 días) 4
• Evite trimetoprim-sulfametoxazol y ciprofloxacino como terapia empírica en comunidades con tasas de resistencia >20% 4, 5
• En infecciones por organismos productores de ESBL, considere nitrofurantoína, fosfomicina, o carbapenémicos según severidad 4, 6

Consideraciones Críticas Antes de Iniciar Terapia

Siempre obtenga cultivos ANTES de administrar la primera dosis de antibióticos:

• Cultivos de sangre (al menos 2 sets, uno percutáneo) 1
• Paracentesis diagnóstica si hay ascitis (inocule ≥10 mL en frascos de hemocultivo al lado de la cama) 1
• Urocultivo en infecciones urinarias 1, 4
• Cultivo del sitio de infección cuando sea apropiado 1

Factores que guían la selección empírica:

• Patrones de resistencia locales (antibiogramas) 1, 4, 5
• Exposición antibiótica reciente del paciente 1, 4, 5
• Contexto de adquisición (comunitaria vs. nosocomial vs. asociada a cuidados de salud) 1
• Alergias y efectos adversos previos 1
• Función renal y hepática para ajuste de dosis 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrase los antibióticos en pacientes inestables: La mortalidad aumenta significativamente con cada hora de retraso 1
• No trate bacteriuria asintomática: Esto fomenta resistencia antimicrobiana y aumenta episodios de infección recurrente 1
• No use antibióticos de amplio espectro innecesariamente: Reserve carbapenémicos y nuevos agentes para infecciones confirmadas por organismos multirresistentes 4, 6
• No olvide la albúmina en PBE: La combinación de antibióticos más albúmina reduce significativamente la mortalidad 1, 2, 3
• No continúe terapia empírica sin reevaluación: Realice paracentesis de control a las 48 horas en PBE para evaluar respuesta (disminución de neutrófilos <25% indica falla terapéutica) 1, 2, 3

Monitoreo de Respuesta

• A las 48 horas: Reevalúe clínicamente y considere repetir estudios diagnósticos (paracentesis, cultivos) 1, 2, 3
• Ajuste antibióticos según resultados de cultivo y sensibilidades tan pronto estén disponibles 1
• Duración típica: 5-7 días para la mayoría de infecciones no complicadas 1, 2; 10-14 días para infecciones de túnel de catéter 1; 4-6 semanas para bacteremia por S. aureus 1