Diagnóstico: Coreoacantocitosis
La sospecha diagnóstica más probable en este paciente de 17 años con movimientos coreicos, historia familiar de movimientos anormales, CPK elevada y rigidez es la Coreoacantocitosis (ChAc), causada por mutación del gen VPS13A que produce ausencia de la proteína coreína.
Análisis del Caso Clínico
Este paciente presenta características clásicas de ChAc que incluyen:
- Movimientos coreicos: Los movimientos rápidos, ondulantes e irregulares en miembros superiores que disminuyen con el sueño son típicos de corea 1, 2
- Distonía orolingual: La lengua hipotrófica con movimientos irregulares y repetitivos es patognomónica de ChAc 3
- CPK elevada: El nivel de 495 UI/L es característico, ya que la elevación de creatina kinasa sérica es un hallazgo consistente en ChAc 1, 2, 4
- Historia familiar: El antecedente de abuelo y tío materno con movimientos anormales sugiere herencia autosómica recesiva, especialmente considerando que los padres podrían ser consanguíneos 4
- Rigidez y signos piramidales: El Babinski bilateral y la rigidez son manifestaciones neurológicas adicionales 1
- Movimientos oculares sacádicos anormales: La dificultad para seguir objetos es consistente con el compromiso neurológico 3
Diferenciación de Otros Diagnósticos
Corea de Sydenham (opción C) es menos probable porque:
- Aunque el paciente tuvo fiebre reumática a los 7 años, la corea de Sydenham típicamente se presenta dentro de 1-6 meses después del episodio de fiebre reumática 5
- La CPK elevada no es característica de corea de Sydenham 2
- La progresión de 5 meses con rigidez y signos piramidales no corresponde al patrón autolimitado de Sydenham 1
Enfermedad de Huntington (opción D) es menos probable porque:
- La edad de inicio (17 años) es atípica para Huntington, que generalmente se presenta entre 35-45 años 6
- La CPK marcadamente elevada no es característica de Huntington 2
- La distonía orolingual prominente con lengua hipotrófica es más específica de ChAc 3, 5
Tratamiento: Tetrabenazina (Opción B)
La tetrabenazina es el tratamiento de elección para los movimientos coreicos en ChAc, siendo un depletor de dopamina vesicular aprobado específicamente para el manejo de corea en trastornos del movimiento.
Fundamento del Tratamiento
- Mecanismo de acción: La tetrabenazina reduce la transmisión dopaminérgica al inhibir el transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2), lo que disminuye los movimientos coreicos 7
- Eficacia: Está aprobada por la FDA para el tratamiento de corea asociada a enfermedad de Huntington y se utiliza off-label para otras coreas, incluyendo ChAc 7
- Dosificación: Se debe iniciar con dosis bajas y titular gradualmente según respuesta clínica y tolerabilidad 7
Consideraciones Importantes con Tetrabenazina
Advertencias críticas 7:
- Riesgo de depresión y suicidio: En estudios de enfermedad de Huntington, 35% desarrollaron depresión/empeoramiento de depresión; un paciente cometió suicidio, uno intentó suicidio y seis tuvieron ideación suicida 7
- Monitoreo obligatorio: Todos los pacientes deben ser observados para depresión nueva o empeoramiento y suicidio 7
- Genotipificación CYP2D6: Antes de prescribir dosis >50 mg/día, se requiere genotipificación para determinar el estado de metabolizador 7
- Síndrome neuroléptico maligno: Puede ocurrir con manifestaciones de hipertermia, rigidez muscular, alteración del estado mental e inestabilidad autonómica 7
- Parkinsonismo: 15% de pacientes desarrollan bradicinesia, hipertonía y rigidez 7
- Sedación: Es el efecto adverso limitante de dosis más común (31% en estudios controlados) 7
Por Qué Otras Opciones Son Incorrectas
- Reserpina (opción A): Aunque también es un depletor de dopamina, tiene más efectos adversos cardiovasculares y menor evidencia específica 3
- Coenzima Q10 (opción C): No tiene evidencia para ChAc; se utiliza en trastornos mitocondriales como MELAS 3
- Carbamazepina (opción D): Es útil para discinesia paroxística cinesiogénica, no para corea persistente de ChAc 6
Neuroimagen: Anormalidad en Ganglios Basales (Opción A)
La neuroimagen en ChAc muestra primordialmente atrofia de las cabezas de los núcleos caudados y dilatación del asta anterior de los ventrículos laterales, reflejando degeneración de los ganglios basales.
- La atrofia estriatal es el hallazgo característico en resonancia magnética 3, 4
- La atrofia de las cabezas de los núcleos caudados es un hallazgo diagnóstico clave 3
- La dilatación ventricular es secundaria a la atrofia del caudado 3
- La sustancia blanca, cerebelo y otras estructuras típicamente están preservadas 4
Mecanismo: Mutación del Gen VPS13A (Opción B)
El mecanismo implicado en ChAc es la mutación del gen VPS13A, que codifica la proteína coreína, cuya ausencia o reducción marcada se puede detectar mediante Western blot.
Fisiopatología
- Gen VPS13A: Localizado en el cromosoma 9q21, codifica la proteína coreína 1, 2, 4
- Herencia: Autosómica recesiva 4, 5
- Defecto proteico: La mutación causa defectos en la clasificación de proteínas, haciendo inestable la membrana celular y produciendo eritrocitos en forma de estrella (acantocitos) 5
- Confirmación diagnóstica: El Western blot de coreína en muestras de sangre revela ausencia o nivel marcadamente reducido de coreína en membranas eritrocitarias 1, 2, 4
Por Qué Otras Opciones Son Incorrectas
- Mutación del gen IT15 (opción A): Corresponde a la enfermedad de Huntington (expansión de repeticiones CAG) 6
- Producción de autoanticuerpos (opción C): Corresponde a corea de Sydenham (anticuerpos anti-ganglios basales post-estreptocócicos) 1
- Mutación del DNA mitocondrial (opción D): Corresponde a MELAS y otros trastornos mitocondriales 1
Manifestación Clínica Asociada: Acantocitosis (Opción B)
La acantocitosis (eritrocitos en forma de estrella) es la manifestación clínica asociada característica de ChAc, aunque puede estar ausente en etapas tempranas o en algunos casos confirmados genéticamente.
Características de la Acantocitosis
- Definición: Eritrocitos espiculados en forma de estrella visibles en frotis de sangre periférica 1, 2
- Frecuencia: Presente en la mayoría de casos, pero puede estar ausente o aparecer tardíamente 4
- Casos sin acantocitos: Se han reportado casos confirmados genéticamente sin acantocitos detectables en múltiples frotis 4
- Importancia diagnóstica: Cuando está ausente, el Western blot de coreína es crucial para el diagnóstico 4
Por Qué Otras Opciones Son Menos Apropiadas
- Demencia (opción A): Aunque puede ocurrir deterioro cognitivo progresivo en ChAc, no es tan específica como la acantocitosis 4
- Hiperlactatemia (opción C): Es característica de trastornos mitocondriales como MELAS, no de ChAc 1
- Estenosis mitral (opción D): Es una secuela de fiebre reumática, no una manifestación de ChAc 5
Consideraciones Adicionales para el Manejo
Evaluaciones Complementarias Necesarias
- Western blot de coreína: Confirmación diagnóstica definitiva mostrando ausencia o reducción marcada de coreína 1, 2, 4
- Estudios genéticos: Secuenciación del gen VPS13A para identificar la mutación específica 4, 5
- Electromiografía: Puede mostrar cambios neuropáticos leves 4
- Evaluación neuropsiquiátrica: Para detectar alteraciones conductuales, ideación suicida y deterioro cognitivo 2, 4
Tratamientos Adicionales
- Toxina botulínica: Para la distonía orofacial típica 3
- Estimulación cerebral profunda: Modalidad quirúrgica novedosa con globo pálido interno como objetivo; pacientes con distonía se benefician más de estimulación de alta frecuencia, mientras que aquellos con corea y disartria son candidatos para estimulación de baja frecuencia 3
- Manejo sintomático: Para epilepsia, miopatía y manifestaciones psiquiátricas 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
- No descartar ChAc por ausencia de acantocitos: La acantocitosis puede estar ausente en etapas tempranas o incluso en casos confirmados genéticamente 4
- No confundir con Huntington por la edad: Aunque 17 años es joven, ChAc puede presentarse en adolescencia, mientras que Huntington típicamente inicia en la cuarta década 6, 1
- Monitoreo estrecho de depresión con tetrabenazina: Dado el alto riesgo de suicidio, se requiere vigilancia continua 7
- Considerar consanguinidad parental: En poblaciones con matrimonios consanguíneos, aumenta la probabilidad de trastornos autosómicos recesivos como ChAc 4