Diagnóstico: Pericarditis Constrictiva
Este paciente presenta el cuadro clásico de pericarditis constrictiva, caracterizado por congestión venosa sistémica severa (plétora yugular, signo de Kussmaul, hepatomegalia dolorosa, edema de miembros pélvicos) con bajo gasto cardíaco (pérdida de peso, náusea), ruidos cardíacos disminuidos, y crepitantes pulmonares. 1
Características Diagnósticas Clave
La presentación clínica incluye:
- Congestión venosa sistémica crónica severa: Distensión yugular, hipotensión con presión de pulso baja, distensión abdominal, edema y pérdida muscular 1
- Signo de Kussmaul positivo: Aumento paradójico de la presión venosa yugular durante la inspiración, altamente específico de pericarditis constrictiva 1
- Hepatomegalia dolorosa con ascitis: Refleja presiones de llenado del lado derecho elevadas 1
- Ruidos cardíacos disminuidos: Por el pericardio engrosado 1
El antecedente de alcoholismo es relevante ya que la tuberculosis (común en pacientes con factores de riesgo social) es una causa importante de pericarditis constrictiva, aunque muchos casos permanecen idiopáticos 2, 3.
Estudio de Mayor Utilidad: Ecocardiograma
El ecocardiograma transtorácico bidimensional con Doppler es el estudio inicial de mayor utilidad, ya que puede identificar de manera confiable la pericarditis constrictiva en la mayoría de los pacientes mediante características de movimiento cardíaco en tiempo real y hallazgos hemodinámicos. 4
Hallazgos Ecocardiográficos Diagnósticos
El ecocardiograma debe demostrar 1:
- Engrosamiento y calcificaciones pericárdicas como signos directos de constricción
- Agrandamiento de aurícula derecha e izquierda con apariencia normal de los ventrículos y función sistólica normal
- Movimiento patológico temprano del tabique interventricular hacia afuera y hacia adentro (fenómeno "dip-plateau")
- Aplanamiento de la pared posterior del ventrículo izquierdo
- Vena cava inferior y venas hepáticas dilatadas con fluctuaciones respiratorias restringidas
- Variación respiratoria >25% en los flujos a través de las válvulas auriculoventriculares por Doppler
Estudios Complementarios
- Tomografía computarizada o resonancia magnética: Útiles cuando los hallazgos clínicos o ecocardiográficos no son concluyentes, especialmente para visualizar engrosamiento pericárdico y calcificaciones 1, 4
- Cateterismo cardíaco: Considerado el estándar de oro, pero puede no ser necesario si las pruebas no invasivas demuestran características diagnósticas; debe reservarse para casos seleccionados 4
- Pericardiocentesis: No está indicada en pericarditis constrictiva crónica sin derrame significativo 1
Tratamiento Más Adecuado: Pericardiectomía
La pericardiectomía quirúrgica completa es el único tratamiento efectivo para la pericarditis constrictiva crónica y debe realizarse lo antes posible, ya que el diagnóstico temprano se asocia con mejores resultados. 5, 2, 3, 4
Fundamento del Tratamiento Quirúrgico
- Pericardiectomía completa: Remueve el pericardio rígido que impide el llenado diastólico ventricular 5, 4
- Momento óptimo: Cuando se establece el diagnóstico tempranamente, la supervivencia a largo plazo después de la pericardiectomía corresponde a la de la población general 1
- Mortalidad quirúrgica: Puede realizarse con baja mortalidad perioperatoria (5%) en centros terciarios con experiencia en enfermedades pericárdicas, especialmente cuando se excluyen pacientes con fibrosis o atrofia miocárdica extensa 1, 4
Consideraciones Importantes
- Tratamiento médico conservador: Solo alivia temporalmente los síntomas pero los pacientes evolucionan mal sin pericardiectomía 3
- Diuréticos: No son el tratamiento definitivo; aunque pueden proporcionar alivio sintomático temporal, no resuelven la fisiopatología subyacente 3, 6
- Terapia antiinflamatoria: Puede ser curativa en un subgrupo de pacientes con pericarditis constrictiva inflamatoria subaguda, especialmente cuando la resonancia magnética cardíaca muestra evidencia de inflamación activa marcada 5, 4
Advertencias Críticas
- Retraso en el diagnóstico: Si los síntomas clínicos severos están presentes por un período prolongado antes de la cirugía, incluso una pericardiectomía completa puede no lograr una restitución total 1
- Complicaciones perioperatorias: Incluyen insuficiencia cardíaca aguda y ruptura de la pared ventricular, principalmente causadas por atrofia o fibrosis miocárdica no reconocida preoperatoriamente 1
- Manejo postoperatorio: El gasto cardíaco bajo postoperatorio debe tratarse con reposición de líquidos, catecolaminas, dosis altas de digitálicos y balón de contrapulsación intraaórtico en casos más severos 1
Diagnóstico Diferencial
La pericarditis constrictiva debe distinguirse de:
- Taponamiento cardíaco: Presenta colapso diastólico de cavidades derechas en ecocardiograma y requiere pericardiocentesis urgente, no pericardiectomía 1
- Cardiomiopatía restrictiva: Notoriamente difícil de distinguir; requiere cateterismo cardíaco, ecocardiografía (transtorácica y transesofágica), mediciones Doppler venosas centrales y transvalvulares, y resonancia magnética 3
- Edema agudo pulmonar: Presenta predominantemente síntomas del lado izquierdo con congestión pulmonar severa 1
- Tromboembolia pulmonar: Presentación aguda sin signos de congestión venosa sistémica crónica 1