Estado Epiléptico: Tratamiento Inicial y Fase Clínica
Tratamiento Inicial Recomendado
La respuesta correcta es C) Lorazepam intravenoso, que debe administrarse inmediatamente como tratamiento de primera línea para esta paciente en estado epiléptico. 1, 2
Justificación del Tratamiento de Primera Línea
Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea para el estado epiléptico, con lorazepam IV siendo el agente preferido debido a su mayor duración de acción comparado con otras benzodiazepinas 1, 2
La dosis recomendada de lorazepam es 4 mg IV administrados lentamente a 2 mg/min en pacientes mayores de 18 años 2
Lorazepam tiene una eficacia del 65% para terminar el estado epiléptico y debe administrarse antes de considerar agentes de segunda línea 1
Por Qué NO las Otras Opciones en Este Momento
Propofol (opción A) y Pentobarbital (opción B) son agentes de tercera línea reservados para estado epiléptico refractario, es decir, cuando han fallado las benzodiazepinas Y un agente de segunda línea 1, 3
Difenilhidantoína (opción D) es un agente de segunda línea que se administra DESPUÉS de las benzodiazepinas si las convulsiones continúan 1, 3
Saltar directamente a agentes de tercera línea sin intentar benzodiazepinas primero es un error crítico que las guías del American College of Emergency Physicians específicamente desaconsejan 1
Protocolo de Administración Crítico
Debe diluirse con volumen igual de solución compatible ANTES de la administración IV 2
Equipo de ventilación debe estar inmediatamente disponible antes de administrar lorazepam IV debido al riesgo de depresión respiratoria 2
Si las convulsiones continúan después de 10-15 minutos de observación, puede administrarse una dosis adicional de 4 mg IV lentamente 2
Manejo Simultáneo Esencial
Mientras se administra lorazepam, debe buscarse y corregirse causas reversibles: en este caso, la IVU con fiebre (38°C) y el lactato elevado (8 mmol/L) sugieren sepsis como factor precipitante 1, 2
Monitoreo continuo de signos vitales, vía aérea permeable, y disponibilidad de equipo de ventilación artificial son obligatorios 2
Fase Clínica Actual
La respuesta correcta es A) Fase Ictal - esta paciente está experimentando actividad convulsiva continua.
Evidencia Definitiva de Fase Ictal
El EEG muestra actividad paroxística generalizada y continua, lo cual es el hallazgo definitivo de actividad convulsiva en curso 1
Glasgow de 3 sin reactividad 30 minutos después del último evento motor indica que la actividad convulsiva eléctrica continúa a pesar de la ausencia de movimientos motores visibles 1
Este cuadro representa estado epiléptico no convulsivo, donde la actividad eléctrica persiste sin manifestaciones motoras evidentes 1
Por Qué NO las Otras Fases
Fase postictal (opción C) se caracteriza por recuperación gradual de la conciencia después del cese de la actividad convulsiva, lo cual NO está ocurriendo aquí dado el EEG con actividad continua 1
Fase motora (opción B) no es una clasificación estándar en la terminología de estado epiléptico 1
Fase interictal (opción D) se refiere al período entre convulsiones cuando NO hay actividad convulsiva, lo cual contradice el EEG que muestra actividad paroxística continua 1
Implicaciones Clínicas Críticas
El lactato sérico elevado (8 mmol/L) refleja la actividad metabólica intensa de la actividad convulsiva continua y posible componente séptico 1
La hipoxemia (PaO2 75, SaO2 88%) requiere soporte ventilatorio inmediato además del tratamiento anticonvulsivo 1, 2
Las pupilas midriáticas de 5 mm pueden reflejar actividad autonómica de las convulsiones o efecto de medicamentos previos 1
Mecanismo de Acción del Lorazepam
La respuesta correcta es D) Aumento del cloro intracelular por la unión al receptor GABA A.
Mecanismo Específico
Lorazepam se une al receptor GABA A, potenciando la acción inhibitoria del neurotransmisor GABA (ácido gamma-aminobutírico) 1
Esta unión aumenta la frecuencia de apertura del canal de cloro, resultando en hiperpolarización neuronal y efecto anticonvulsivo 1
El aumento del flujo de cloro intracelular estabiliza la membrana neuronal y previene la despolarización excesiva característica de las convulsiones 1
Por Qué NO los Otros Mecanismos
Opción A (bloqueo del receptor GABA B) es incorrecto - lorazepam actúa sobre GABA A, no GABA B 1
Opción B (inhibición de liberación presináptica de glutamato) no es el mecanismo de las benzodiazepinas 1
Opción C (cierre de canales de calcio) es el mecanismo de fármacos como ethosuximida, no de benzodiazepinas 1
Secuencia de Tratamiento Después de Lorazepam
Si las convulsiones continúan después de lorazepam adecuado, administrar agente de segunda línea: valproato 30 mg/kg IV (88% eficacia, 0% hipotensión), fenitoína 20 mg/kg IV (84% eficacia, 12% hipotensión), o levetiracetam 30 mg/kg IV (68-73% eficacia) 1, 3
Solo si fallan benzodiazepinas Y un agente de segunda línea, considerar propofol (2 mg/kg bolo, luego 3-7 mg/kg/hora) o pentobarbital (13 mg/kg bolo, luego 2-3 mg/kg/hora) 1, 3