Tratamento da Sífilis Gestacional
O tratamento da sífilis na gestação deve ser realizado exclusivamente com penicilina G benzatina nas doses apropriadas para o estágio da doença, sendo esta a única terapia comprovadamente eficaz para prevenir a sífilis congênita e a transmissão materno-fetal. 1, 2
Esquemas Terapêuticos por Estágio
Sífilis Primária, Secundária ou Latente Recente
- Administre penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades IM em dose única, seguida de uma segunda dose de 2,4 milhões de unidades IM uma semana após a dose inicial. 1, 2
- A segunda dose é particularmente importante para mulheres no terceiro trimestre ou com sífilis secundária, pois estudos demonstram que uma única injeção resulta em menor peso ao nascer, maior prematuridade e aumento da mortalidade perinatal. 3
- Evidências mostram que cobertura treponemicida de 3 semanas ou menos (dose única) está associada a risco relativo de 8,5 para prematuridade e 20,5 para mortalidade perinatal, comparável a não tratar. 3
Sífilis Latente Tardia ou de Duração Desconhecida
- Administre penicilina G benzatina 7,2 milhões de unidades no total, divididas em três doses de 2,4 milhões de unidades IM cada, com intervalos semanais. 1, 2
- Cada injeção deve ser espaçada exatamente 7 dias, garantindo cobertura treponemicida adequada. 4
Manejo Crítico da Alergia à Penicilina
- Não existem alternativas comprovadas à penicilina para o tratamento da sífilis na gestação. 1, 2
- Gestantes com histórico de alergia à penicilina devem ser submetidas a teste cutâneo e dessensibilização, seguido de tratamento com penicilina. 1, 2
- Nunca utilize tetraciclina, doxiciclina ou eritromicina na gestação: 5, 2
Protocolo de Monitoramento e Seguimento
Vigilância Sorológica
- Repita os títulos sorológicos no terceiro trimestre e no parto. 1, 2
- Verifique os títulos mensalmente em mulheres com alto risco de reinfecção ou em áreas com alta prevalência de sífilis. 5, 2
- A maioria das mulheres dará à luz antes que a resposta sorológica ao tratamento possa ser avaliada definitivamente. 5
Avaliação Ultrassonográfica
- Realize ultrassom pré-tratamento em gestações viáveis quando possível, particularmente após 20 semanas de gestação. 1, 7
- Sinais ultrassonográficos de sífilis fetal incluem: 1, 7
- Hepatomegalia e placentomegalia
- Ascite e hidropisia fetal
- Velocidade sistólica de pico elevada na artéria cerebral média (indicando anemia fetal)
- Gestações com anormalidades ultrassonográficas apresentam maior risco de falha terapêutica fetal e devem ser manejadas em consulta com especialistas obstétricos. 5, 7
Reação de Jarisch-Herxheimer: Precauções Essenciais
- Mulheres tratadas no segundo semestre da gestação estão em risco de trabalho de parto prematuro e/ou sofrimento fetal se o tratamento precipitar a reação de Jarisch-Herxheimer. 5
- Oriente as pacientes a procurar atendimento obstétrico imediatamente se notarem contrações ou diminuição dos movimentos fetais nas primeiras 24 horas após o tratamento. 2, 7
- Recomenda-se que gestações viáveis recebam a primeira dose de penicilina G benzatina em ambiente de centro obstétrico, sob monitorização fetal contínua por pelo menos 24 horas. 7
- Não atrase o tratamento necessário por preocupação com natimorto: embora seja uma complicação rara do tratamento, a sífilis não tratada causa dano fetal muito maior. 5, 2
Requisitos de Triagem
- Todas as gestantes devem ser rastreadas para sífilis na primeira consulta pré-natal. 1, 2
- Em populações de alto risco ou áreas com alta prevalência de sífilis, realize triagem adicional com 28-32 semanas de gestação e no parto. 1, 2
- Qualquer mulher que apresente natimorto após 20 semanas de gestação deve ser testada para sífilis. 1
- Nenhum recém-nascido deve receber alta sem documentação do status sorológico materno para sífilis pelo menos uma vez durante a gestação. 5, 1, 2
Manejo de Parceiros Sexuais
- Trate presuntivamente parceiros sexuais expostos nos 90 dias anteriores ao diagnóstico, mesmo que soronegativos. 1, 2
- Ofereça testagem para HIV a todas as pacientes com sífilis. 5, 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não compare títulos entre diferentes tipos de testes, pois não são diretamente comparáveis. 4
- Não utilize regimes não-penicilínicos (eritromicina, tetraciclinas ou outras alternativas), pois não previnem sífilis congênita. 2
- Não confie em dose única de penicilina para gestantes: a evidência demonstra claramente que uma injeção é insuficiente, especialmente quando o parto ocorre em menos de 4 semanas após o tratamento. 3
- Não negligencie a triagem em gestantes de baixo risco: o aumento de 261% nos casos de sífilis congênita nos EUA entre 2013-2018 demonstra a necessidade de triagem universal. 8