What is the treatment for Mast Cell Activation Syndrome (MCAS)?

Tratamento da Síndrome de Ativação Mastocitária (MCAS)

O tratamento da MCAS deve começar com anti-histamínicos H1 de segunda geração não sedantes como terapia preventiva primária, combinados com anti-histamínicos H2 para sintomas gastrointestinais, podendo aumentar a dose dos H1 até 2-4 vezes a dose padrão para sintomas refratários. 1, 2

Estratégia de Primeira Linha: Prevenção

Identificação e Evitação de Gatilhos

• Identifique e evite gatilhos conhecidos incluindo venenos de insetos, extremos de temperatura, irritação mecânica, álcool e medicamentos específicos (aspirina, agentes de radiocontraste, certos agentes anestésicos). 2
• Para pacientes com sensibilidade a veneno de insetos e história de anafilaxia sistêmica, a imunoterapia com veneno ao longo da vida é recomendada. 2

Anti-histamínicos H1

• Use anti-histamínicos H1 não sedantes (fexofenadina, cetirizina) como terapia preventiva primária. 1, 2
• A dose pode ser aumentada para 2-4 vezes a dose padrão da FDA para controle de sintomas refratários. 1, 2
• Anti-histamínicos H1 sedantes podem ser usados, mas carregam riscos de sonolência, comprometimento da capacidade de dirigir e declínio cognitivo crônico, particularmente em pacientes idosos. 1, 2

Anti-histamínicos H2

• Os anti-histamínicos H2 devem ser usados como terapia de primeira linha para sintomas gastrointestinais e podem ajudar os anti-histamínicos H1 a atenuar sintomas cardiovasculares. 1, 2
• A ranitidina (ou alternativas como famotidina) é indicada para tratamento de condições hipersecretórias patológicas, incluindo mastocitose sistêmica. 3

Terapias de Segunda Linha e Adjuvantes

Cromoglicato de Sódio Oral

• O cromoglicato de sódio oral é aprovado pela FDA para mastocitose para reduzir distensão abdominal, diarreia e cólicas. 2, 4
• Os benefícios podem se estender a manifestações neuropsiquiátricas. 1, 2
• Melhora clínica ocorre dentro de 2-6 semanas do início do tratamento e persiste por 2-3 semanas após a retirada do tratamento. 4
• A dose típica é 200 mg quatro vezes ao dia. 4

Modificadores de Leucotrienos

• Use montelukast ou zileuton para reduzir broncoespasmo ou sintomas gastrointestinais, particularmente em pacientes com níveis elevados de LTE4 urinário. 2
• Se um paciente tem níveis aumentados de LTE4 urinário, antagonistas de leucotrienos são recomendados. 5, 2

Doxepina

• A doxepina é um potente anti-histamínico H1 e H2 com atividade antidepressiva tricíclica que pode reduzir manifestações do sistema nervoso central. 1, 2
• Carrega riscos cognitivos semelhantes aos anti-histamínicos sedantes e pode aumentar tendências suicidas em crianças e adultos jovens com depressão. 1

Aspirina

• A aspirina pode reduzir rubor e hipotensão em pacientes com níveis elevados de 11β-PGF2α urinário. 1, 2
• Se os níveis de metabólitos de prostaglandinas urinárias estiverem aumentados, o tratamento com aspirina pode ajudar. 5, 2
• É contraindicada em pacientes com reações alérgicas ou adversas a AINEs. 1, 2

Manejo Agudo de Crises

Epinefrina

• Autoinjetor de epinefrina é essencial para pacientes com história de anafilaxia sistêmica ou angioedema de vias aéreas. 1, 2
• Administre intramuscularmente para episódios hipotensivos, angioedema laríngeo ou broncoespasmo. 1, 2
• Se a epinefrina for usada, o paciente deve ser transportado ao departamento de emergência mantendo posição supina. 1, 2

Posicionamento e Broncodilatadores

• O posicionamento supino é crítico para episódios hipotensivos e deve ser mantido durante o transporte ao departamento de emergência. 1, 2
• O albuterol trata sintomas de broncoespasmo e pode ser inalado via nebulizador ou inalador dosimetrado. 1, 2

Considerações Perioperatórias

Profilaxia Pré-anestésica

• Recomenda-se tratamento pré-anestésico com benzodiazepínicos, anti-histamínicos (bloqueadores H1 e H2) e possivelmente corticosteroides para reduzir frequência e gravidade dos sintomas de ativação mastocitária. 1, 2
• Manejo multidisciplinar envolvendo equipes cirúrgicas, de anestesia e médicas perioperatórias é recomendado. 2

Agentes Anestésicos Seguros

• Agentes anestésicos mais seguros incluem propofol, sevoflurano, isoflurano, fentanil, remifentanil, lidocaína e bupivacaína. 2
• Evite relaxantes musculares atracúrio e mivacúrio (rocurônio e vecurônio podem ser mais seguros) e succinilcolina. 2

Opioides

• Os opioides devem ser usados com cautela, pois podem desencadear ativação mastocitária, mas não devem ser retidos, já que a própria dor desencadeia degranulação. 1, 2
• Fentanil e remifentanil são alternativas mais seguras. 1

Terapias Citorredutrizes/Avançadas

Inibidores de Tirosina Quinase

• Midostaurina, cladribina, imatinibe e preparações de interferon-alfa são opções para pacientes com mastocitose sistêmica agressiva, mastocitose sistêmica latente com sintomas refratários graves ou leucemia de mastócitos. 1
• A midostaurina é um inibidor de multiquinase com atividade contra KIT selvagem e D816V KIT, aprovado para tratamento de mastocitose sistêmica avançada. 5
• Náusea pode ser controlada tomando ondansetrona 30-60 minutos antes da midostaurina, e citopenias podem ser manejadas ajustando a dose. 5
• O masitinibe tem atividade contra tirosina quinases KIT selvagem e Lyn, mas astenia é um efeito colateral comum. 5
• O imatinibe não é indicado se a mutação D816V ou outra mutação nesta posição estiver presente, causando resistência. 5

Princípios de Monitoramento e Ajuste

Terapia Guiada por Mediadores

• O tratamento deve ser guiado por sintomas e níveis elevados de mediadores de mastócitos. 5, 2
• Se um paciente tem níveis aumentados de LTE4 urinário, antagonistas de leucotrienos são recomendados; se níveis de metabólitos de prostaglandinas urinárias estiverem aumentados, aspirina pode ajudar. 5, 2
• A intervenção terapêutica deve ser ajustada para cada paciente. 5

Prognóstico

• Alguns pacientes com MCAS clonal podem progredir para mastocitose sistêmica, mais provavelmente mastocitose sistêmica indolente. 5, 2
• Dados de pacientes com mastocitose sistêmica indolente demonstram expectativa de vida normal. 5, 2

Armadilhas Comuns a Evitar

• Evite uso prolongado de esteroides devido aos efeitos colaterais. 2
• Não elimine aditivos em medicamentos por meio de manipulação, pois não há evidência baseada em estudos de urticária crônica. 2
• Anti-histamínicos sedantes podem causar sonolência, comprometimento da capacidade de dirigir e declínio cognitivo, particularmente em pacientes idosos. 1, 2
• A aspirina deve ser usada com cautela e é contraindicada em pacientes com reações alérgicas a AINEs. 1, 2