La Cuarta Definición Universal de Infarto de Miocardio
La cuarta definición universal de infarto de miocardio (publicada en 2018) establece que el infarto agudo de miocardio requiere evidencia de lesión miocárdica aguda (elevación y/o descenso de troponina cardíaca con al menos un valor por encima del percentil 99) JUNTO con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda. 1
Cambios Clave de la Tercera a la Cuarta Definición
La cuarta definición introduce conceptos fundamentalmente nuevos que la distinguen de versiones anteriores:
Distinción clara entre infarto e lesión miocárdica: La cuarta definición separa explícitamente el "infarto de miocardio" (que requiere isquemia) de la "lesión miocárdica" (que puede ser no isquémica), mientras que la tercera definición no hacía esta distinción tan claramente 1
Énfasis en la patofisiología subyacente: La clasificación ahora se enfoca más en el mecanismo fisiopatológico que causó el daño miocárdico, utilizando un enfoque de "tamiz quirúrgico" con tres preguntas secuenciales: (1) ¿La troponina está por encima del percentil 99? (2) ¿La concentración es estática o cambiante? (3) ¿Hay evidencia de isquemia miocárdica? 1
Clasificación de los Tipos de Infarto
La cuarta definición mantiene la clasificación en cinco tipos, pero con criterios más específicos:
Tipo 1: Infarto Espontáneo
- Síndrome clínico relacionado con ruptura, ulceración, fisura, erosión o disección de placa aterosclerótica con trombo intraluminal resultante 1
- Causa disminución del flujo sanguíneo miocárdico o émbolos plaquetarios distales con necrosis miocitaria subsecuente 1
Tipo 2: Infarto por Desbalance Oferta-Demanda
- Lesión miocárdica con necrosis donde una condición diferente a enfermedad coronaria aterosclerótica contribuye al desbalance entre oferta y demanda de oxígeno 1
- Incluye disfunción endotelial coronaria, vasoespasmo, embolismo coronario, taquiarritmias/bradiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensión o hipertensión 1
Tipo 3: Muerte Súbita Cardíaca
- Muerte cardíaca con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y cambios electrocardiográficos isquémicos presuntamente nuevos o bloqueo de rama izquierda nuevo 1
- Muerte ocurriendo antes de obtener muestras sanguíneas o antes de que los biomarcadores cardíacos pudieran elevarse 1
Tipo 4a: Infarto Relacionado con Intervención Coronaria Percutánea
- Definido por elevación de troponina >5 veces el percentil 99 en pacientes con valores basales normales 1
- Si los valores basales están elevados pero estables o descendiendo, debe haber un aumento >20% y el valor absoluto postprocedimiento debe ser al menos 5 veces el percentil 99 1
- Requiere además uno de los siguientes: síntomas de isquemia, cambios electrocardiográficos isquémicos nuevos, ondas Q patológicas nuevas, evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable, o hallazgos angiográficos de complicación que limite el flujo 1
Tipo 4b: Infarto por Trombosis de Stent
- Infarto asociado con trombosis de stent detectada por angiografía coronaria o autopsia 1
- En el contexto de isquemia miocárdica y con elevación y/o descenso de biomarcadores cardíacos con al menos un valor por encima del percentil 99 1
Tipo 5: Infarto Relacionado con Cirugía de Revascularización Coronaria
- Infarto que ocurre en el contexto de cirugía de bypass coronario 1
Criterios Diagnósticos Esenciales
Para diagnosticar infarto agudo de miocardio según la cuarta definición, se requiere:
- Elevación de troponina cardíaca: Al menos un valor por encima del percentil 99 del límite superior de referencia 1, 2
- Patrón dinámico: Detección de elevación y/o descenso de los valores 1
- Evidencia de isquemia miocárdica aguda (al menos uno de los siguientes):
- Síntomas de isquemia miocárdica 1, 2
- Cambios electrocardiográficos isquémicos nuevos o presuntamente nuevos 1, 2
- Desarrollo de ondas Q patológicas 1
- Evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable o nueva anormalidad regional del movimiento de la pared en un patrón consistente con etiología isquémica 1
- Identificación de trombo coronario por angiografía o autopsia 1
Lesión Miocárdica vs. Infarto
Advertencia crítica: La cuarta definición enfatiza que no toda elevación de troponina es un infarto 1:
- Lesión miocárdica aguda: Troponina elevada con patrón dinámico PERO sin evidencia de isquemia 1
- Lesión miocárdica crónica: Troponina elevada de forma estática/estable 1
- Infarto de miocardio: Requiere AMBOS: lesión miocárdica aguda (troponina elevada con patrón dinámico) Y evidencia de isquemia 1
Umbrales Específicos por Sexo
La cuarta definición recomienda claramente el uso de umbrales específicos por sexo del percentil 99 cuando se utilizan ensayos de troponina de alta sensibilidad 1
Aplicación Clínica y Reclasificación
Estudios de aplicación retrospectiva de la cuarta definición muestran que:
- Aproximadamente 30% de pacientes son reclasificados cuando se aplica la cuarta definición 3
- La mayoría de reclasificaciones son hacia las categorías de lesión miocárdica aguda o crónica en lugar de infarto 3
- Los pacientes reclasificados como lesión miocárdica tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y peor pronóstico que aquellos sin lesión miocárdica 3
- La cuarta definición mejora la estratificación de riesgo al identificar pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares 3